Apresentação Profissional Recolocação no Mercado

NOTIFICAÇÃO DE ENCERRAMENTO DA TENTATIVA ADMINISTRATIVA E COMUNICAÇÃO DE ADOÇÃO DE MEDIDAS JUDICIAIS CABÍVEIS

À UNIMED CARIRI

ASSUNTO: INSUCESSO NA SOLUÇÃO ADMINISTRATIVA SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO, AUTORIZAÇÕES, AGENDAMENTOS E GARANTIA DE ACESSO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS

PROTOCOLO: *****

Olá, boa tarde.

Venho, por meio desta manifestação, registrar formalmente que, apesar das diversas tentativas de solução administrativa realizadas junto à UNIMED CARIRI, permanecem dificuldades para obtenção das autorizações, agendamentos e realização de procedimentos médicos necessários ao meu acompanhamento.

As solicitações foram apresentadas à operadora justamente com o objetivo de solucionar a situação pela via administrativa, evitando a necessidade de adoção de outras medidas.

Entretanto, diante da ausência de solução efetiva, da dificuldade de localização de prestadores disponíveis e da demora para concretização de procedimentos médicos solicitados, considero necessário registrar formalmente o esgotamento da tentativa administrativa até o presente momento.

A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece que, quando o beneficiário não consegue realizar determinado atendimento dentro do prazo aplicável junto à rede credenciada, deve procurar a operadora para obtenção de alternativa de atendimento. Caso a operadora não ofereça solução, o beneficiário pode registrar reclamação perante a ANS, mediante o respectivo protocolo.

No meu caso, existe documentação e protocolo que demonstram que a tentativa de solução administrativa foi realizada.

Além disso, a legislação dos planos privados de assistência à saúde submete as operadoras à Lei n 9.656/1998 e à regulamentação da ANS. A própria legislação estabelece o regime jurídico aplicável à prestação de assistência à saúde pelos planos privados.

Diante disso, REQUEIRO, PELA ÚLTIMA VEZ NA VIA ADMINISTRATIVA, que a UNIMED CARIRI:

1. Apresente a situação individualizada de cada procedimento solicitado;

2. Informe quais procedimentos já foram autorizados;

3. Informe quais procedimentos permanecem pendentes;

4. Esclareça, de forma objetiva, eventual pendência documental ou administrativa;

5. Informe os estabelecimentos credenciados nos quais cada procedimento poderá ser realizado;

6. Informe as primeiras datas disponíveis para realização;

7. Caso não exista prestador disponível na rede credenciada dentro do prazo aplicável, indique alternativa efetiva de atendimento, conforme as regras da ANS;

8. Em caso de negativa de autorização, apresente formalmente a justificativa da negativa e o respectivo fundamento contratual ou regulatório;

9. Dê especial atenção à Urofluxometria solicitada pelo Dr. Bruno Leite em 20/07, diante da dificuldade já registrada para localizar prestador que realize o procedimento pelo plano;

10. Dê prosseguimento às autorizações relacionadas ao acompanhamento cardiológico, conforme as solicitações médicas efetivamente apresentadas;

11. Informe expressamente quais providências foram adotadas pela operadora para solucionar a dificuldade de acesso aos procedimentos.

REGISTRO DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA

Ressalto que não se trata de uma primeira solicitação.

Já foram realizadas diversas tentativas de obtenção de solução diretamente com a operadora, inclusive mediante abertura de protocolo formal.

O protocolo n ***** demonstra a existência da solicitação administrativa e deverá ser considerado como parte integrante do histórico desta demanda.

Dessa forma, caso a UNIMED CARIRI permaneça sem apresentar solução efetiva, ou simplesmente mantenha a situação de indefinição, ausência de prestador ou demora injustificada, registrarei formalmente a continuidade da negativa de solução administrativa.

MEDIDAS PERANTE A ANS E PODER JUDICIÁRIO

Diante da ausência de solução administrativa, informo que serão adotadas as providências cabíveis perante os órgãos competentes, inclusive perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, mediante apresentação dos protocolos, solicitações médicas, comprovantes de tentativa de agendamento e demais documentos que comprovem as dificuldades encontradas.

A ANS dispõe da Notificação de Intermediação Preliminar NIP justamente para mediar conflitos entre beneficiários e operadoras, especialmente questões assistenciais relacionadas a consultas, exames, terapias e demais procedimentos cobertos.

Não havendo solução satisfatória também por essa via, será submetida ao profissional jurídico responsável a adoção das medidas judiciais cabíveis, inclusive para análise da possibilidade de requerimento de tutela de urgência, obrigação de fazer e demais providências que juridicamente sejam consideradas adequadas ao caso concreto.

A eventual medida judicial poderá ser instruída com:

pedidos médicos;
exames e documentos médicos;
protocolos da UNIMED CARIRI;
registros de solicitações de autorização;
comprovantes de tentativa de agendamento;
respostas ou ausência de respostas da operadora;
demonstração da inexistência de prestador disponível;
reclamações administrativas;
protocolos perante a ANS;
documentação necessária à demonstração da necessidade médica.

Ressalto que a intenção inicial sempre foi solucionar a questão de maneira administrativa, evitando judicialização.

Entretanto, a tentativa administrativa não pode se transformar em obstáculo indefinido à continuidade do acompanhamento médico.

Por esse motivo, caso não seja apresentada solução concreta, objetiva e efetiva, considero encerrada a tentativa de solução exclusivamente administrativa, ficando resguardada a adoção das medidas administrativas e judiciais cabíveis.

SOLICITAÇÃO DE RESPOSTA FORMAL

Solicito que esta manifestação seja vinculada ao protocolo n ***** e que a UNIMED CARIRI apresente resposta formal, objetiva e individualizada.

Não solicito apenas uma resposta genérica informando que a demanda está em análise.

Necessito saber exatamente:

o que foi autorizado;
o que está pendente;
o motivo da pendência;
onde o procedimento poderá ser realizado;
qual a previsão de atendimento;
qual providência deverá ser tomada pelo beneficiário;
e, caso a operadora não consiga disponibilizar o atendimento, qual alternativa efetiva será oferecida.

Aguardo manifestação formal da operadora.

Na ausência de solução concreta, os documentos e protocolos existentes serão encaminhados ao setor jurídico para avaliação e adoção das medidas cabíveis perante a ANS e o Poder Judiciário.

Atenciosamente.