Cobertura de exames

Agradecemos seu contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ao mesmo tempo em que exercita a cidadania, sua participação contribui para desempenharmos nosso papel quanto agência reguladora.





Encaminhamos a resposta da área técnica da ANS responsável pelo objeto de sua demanda:





“Inicialmente, esclarecemos que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente desde 02/01/*******, através da Resolução Normativa (RN) nº *******/*******, constitui a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde comercializados a partir de 02/01/*******, bem como para aqueles contratados anteriormente, desde que adaptados à Lei *******/*******.





O questionamento apresentado versa sobre a obrigatoriedade de cobertura para o procedimento PET SCAN, também denominado PET-CT.





O procedimento PET-CT ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) consta listado no Anexo I da RN nº *******/*******, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente. Salientamos que a Diretriz de Utilização (DUT) desse procedimento (DUT nº 60), que consta listada no Anexo II da RN nº *******/*******, contempla cobertura para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, pacientes portadores de linfoma, pacientes portadores de câncer colo-retal, avaliação de nódulo pulmonar solitário, diagnóstico do câncer de mama metastático, pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, pacientes portadores de melanoma, pacientes portadores de câncer de esôfago localmente avançado para a detecção de metástase à distância e pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina, mediante cumprimento dos critérios listados na referida DUT.





Sendo assim, para que a cobertura para o procedimento PET-CT ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) seja obrigatória, é necessário que o médico assistente do beneficiário ateste o cumprimento dos critérios listados na Diretriz de Utilização (DUT) nº 60 do Anexo II da RN nº *******/******* acima citada.





Por oportuno, anexamos a DUT 60 à presente resposta.





Cumpre informar que a cada dois anos, a ANS atualiza o Rol por meio de debates no âmbito de um Comitê denominado COSAÚDE (Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde). Esse fórum de discussão conta com a participação de representantes de consumidores, de prestadores de serviços de saúde, de operadoras de planos privados de assistência à saúde, de conselhos de profissionais de saúde, de sociedades médicas e do corpo técnico da ANS. Para a atualização do rol, utiliza-se a metodologia denominada Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) que consiste na análise das consequências em curto e longo prazo do uso das tecnologias em saúde. São exemplos de tecnologias em saúde: medicamentos, produtos para a saúde, procedimentos, sistemas organizacionais, educacionais, de informação e de suporte e os programas e protocolos assistenciais por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população. A ATS é um processo multidisciplinar que resume informações sobre as questões clínicas, econômicas e organizacionais relacionadas ao uso da tecnologia em saúde de uma maneira robusta, imparcial, transparente e sistemática, que segue métodos adequados para a tomada de decisão para incorporação ou não de um procedimento no Rol. A ATS apoia decisões como: O tratamento deve ser oferecido em um sistema de saúde público ou privado? Para quais pacientes deve ser fornecido? Por quanto tempo os pacientes devem receber o tratamento.


A Avaliação de Tecnologias em Saúde não é estática e os procedimentos ainda não incluídos no Rol poderão ser avaliados a partir de estudos clínicos, que demonstrem os benefícios para os pacientes, desde que cumpra o fluxo estabelecido por esta Autarquia para o processo de atualização periódica do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. O referido fluxo está sendo normatizado e foi objeto de Consulta Pública, disponibilizada no portal eletrônico do ANS este ano em https://*******


Vale, por fim, assinalar que todas as atas e documentos das reuniões da última atualização do Rol — ocorrida no período de ******* e ******* — estão disponibilizadas no sitio eletrônico da ANS, em https://**************.”








Atenciosamente.





Equipe da Ouvidoria da ANS