COBERTURA POR ESPECIALIDADES - DESVIO DE FUNÇÃO - ANS

Question

A postura da ANS frente a situações específicas só escancara sua posição com um orgão exclusivamente favorecedor dos grandes planos de saúde nacionais. Vejamos a situação estabelecida em que não há um especialista no munícipio do credenciado, a ANS dispõe em seu regulamento:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN nº *******, de 02/09/*******)

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (Redação dada pela RN nº *******, de 02/09/*******)

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (Redação dada pela RN nº *******, de 02/09/*******)§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Ou seja, para que serve uma norma, se ao final dela é colocado, mediante acordo entre as partes. Ou seja, o plano de sáude precisa estar de acordo com o disposto para cumpri-lo. Esse artigo é uma clara violação de direitos do consumidos e da prerrogativa e utilidade do próprio Orgão dito como regulador.

E para pior, em seu site, no "Espaço do Consumidor", a ANS dispõe um rol de possibilidade ofertadas ao Plano de Sáude para resolver problema do p´roprio plano frente ao cliente. Dentre estas possibilidade, enviar o cliente a um munícipio próximo, por sua conta, para realizar a consulta por um médico credenciado, dentre outras possibilidade absurdas, que a ANS coloca a critério do plano de saúde. Segue o link desse informativo: https://**************situacoes-de-garantia-de-acesso-a-cobertura-assistencial

Isso torna claro e cristalino o papel da ANS como orgão a serviço dos planos de saúde e em detrinimento do consumidor e da nação, a descarecterizando em absoluto como seu papel de Agência Reguladora.

Accepted Answer

Agradecemos seu contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ao mesmo tempo em que exercita a cidadania, sua participação contribui para desempenharmos nosso papel quanto agência reguladora.

Encaminhamos a resposta da área técnica da ANS responsável pelo objeto de sua demanda:

Informamos que esta Agência tem como principal premissa a garantia de realização dos serviços ou procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas na Lei n° 9.******* de *******, no município onde o beneficiário os demandar, desde que faça parte da área de atuação do plano, estimulando, assim, a construção de redes credenciadas adequadas à operação do plano de saúde.

A Resolução Normativa nº *******, de *******, foi publicada com o objetivo de criar um conjunto de medidas que garanta o atendimento aos beneficiários de planos de saúde.

Estipulou-se que a garantia do acesso deveria ocorrer dentro dos prazos que foram definidos pela ANS no normativo, não sendo permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial.

A estipulação de prazos máximos para atendimento pela RN nº *******, de *******, veio acompanhada de uma clara preocupação desta Agência com o incremento do tratamento a ser dispensado aos beneficiários pelas operadoras, em especial no que diz respeito à prestação oportuna e com qualidade da assistência à saúde.

Com a edição do normativo em destaque, os beneficiários passaram a ter ideia clara do prazo máximo que a operadora tem para disponibilizar a prestação do serviço.

Cumpre ressaltar que a RN nº *******, de *******, com o intuito de garantir o acesso aos serviços de saúde contratados, estabeleceu não só os prazos que deveriam ser respeitados para a realização dos procedimentos, como também previu outros meios para que este objetivo seja alcançado, quais sejam: o transporte até um prestador apto a realizar o procedimento e o reembolso em caso de atendimento em prestador não credenciado.

Eventuais outros esclarecimentos podem ser obtidos na cartilha elaborada especificamente para este fim, que possa ser consultada no caminho https://**************&tipo_midia=2&iIndexSrv=1&iUsuario=0&obra=*******&tipo=1&iBanner=0&iIdioma=0

Atenciosamente.

Equipe da Ouvidoria da ANS

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Resposta da empresa