Levmed recusa todas as autorizações sem dar justificativa legal.
Respondida
Joinville - SC
11/07/2025 às 20:04
ID: 221884473
Essa reclamação foi publicada há mais de 1 ano
Ver todas ReclamaçõesEmpresa nega cobertura de vacina contra bronquiolite para recém nascidos prematuros, procedimento cujo a ANS já determinou ser de cobertura obrigatória para todos os planos de saúde.
1 tentativa- alegaram falaste posologia na guia médica, mesmo a posologia estando lá, solicitaram para eu pegasse uma nova guia com a posologia mais completa. Nada foi falado de carência nessa tentativa.
2 tentativa - com a guia nova e a posologia 100% descrita, não tinham mais motivos para negar. Então inventaram que a vacina se tratava de um procedimento de alta complexidade (sim, chega a ser cômico), e que para procedimentos de alta complexidade haveria carência de 180 dias.
3 tentativa - comprovei com informações do site da ANS que a aplicação de uma vacina não poderia ser considerada um procedimento de alta complexidade. Então assumiram o erro, porém negaram mais uma vez, mas dessa vez alegaram que vacina é um EXAME especial.
Mais uma vez busquei informações no site da ANS comprovando que no rol da ANS a vacina Beyfortus se enquadrava como procedimento ambulatorial terapêutico, não podendo ser enquadrado como exame, nem exame especial e muito menos como procedimento de alta complexidade.
Completamente sem argumentos, mas com muita vontade de negar meu direito, emitiram uma recusa genérica, sem dizer o real motivo técnico para tal recusa, se negando a informar a cláusula contratual que baseou essa decisão.
A vacina Beyfortus (nirsevimabe) consta no Rol de Procedimentos da ANS (código TUSS 03.03.06.021-2) como procedimento ambulatorial terapêutico, não sendo exame, nem exame especial, nem procedimento de alta complexidade.
Não há carência específica prevista em contrato para esse tipo de procedimento, e a operadora não indicou cláusula ou item que justifique a negativa com base contratual.
A negativa de cobertura para imunização de recém-nascido prematuro, cujo risco é urgente e imediato, fere o direito à saúde, ao tratamento igualitário e à boa-fé contratual.
A constante mudança de justificativas para a recusa da cobertura indica má-fé ou tentativa de obstruir o acesso ao procedimento por meios indevidos.
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Resposta da empresa
21/08/2025 às 15:45
Prezado Sr. Gabriel Vicente,
Em atenção à manifestação registrada em nossa Ouvidoria, agradecemos a oportunidade de prestar os devidos esclarecimentos e reafirmamos o nosso compromisso com a transparência e a excelência na prestação de serviços de saúde.
No que se refere a cobertura da vacina Beyfortus (Nirsevimabe) para sua filha, esclarecemos que o referido imunobiológico se encontra incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sob o código TUSS 20104464, classificado como procedimento ambulatorial terapêutico. Ressaltamos que a incorporação de um procedimento ao Rol implica em sua obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de saúde, desde que atendidos os critérios regulatórios e contratuais aplicáveis.
Neste contexto, a negativa inicial de cobertura decorreu da necessidade de observância do prazo de carência contratual previsto para procedimentos ambulatoriais. Conforme estabelece a Lei n 9.*******/98, bem como as normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os contratos de planos de saúde podem fixar carência de até ******* (cento e oitenta) dias para procedimentos ambulatoriais.
No entanto, a operadora Levmed adota prazo de carência inferior ao limite máximo permitido pela ANS, reforçando seu compromisso em viabilizar o acesso aos serviços de saúde de forma equilibrada e regulatória.
Cumpre salientar que o prazo de carência para o seu contrato teve início em 15/06/*******. Considerando o prazo de 45 dias praticado pela Levmed, a carência para a vacina Beyfortus já se encerrou, coincidindo com o término da carência para fisioterapias e exames especiais.
Esclarecemos ainda que eventuais menções anteriores a exames especiais ou alta complexidade tiveram como único propósito ilustrar o enquadramento contratual do prazo de carência aplicável, sendo certo que, para fins de cobertura, a vacina Beyfortus é tratada como procedimento ambulatorial terapêutico.
Por fim, reforçamos que a aplicação dos prazos de carência constitui prerrogativa legal e contratual da operadora, amplamente respaldada pela legislação de saúde suplementar e pelas condições pactuadas entre as partes. Destacamos que, em nenhum momento, houve conduta de má-fé ou tentativa de obstrução ao acesso ao tratamento, mas apenas a observância estrita às normas legais e contratuais vigentes.
Permanecemos à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais que se façam necessários por meio de nossos canais de atendimento.