Recurso de atendimento

Em resposta à presente reclamação, a ATITUDE SAÚDE esclarece o seguinte:

O contrato coletivo empresarial ao qual a consumidora está vinculada possui cláusulas de porta de entrada e direcionamento, as quais estabelecem que o acesso à consulta com médicos especialistas e realização de exames/procedimentos depende de consulta prévia do médico clínico indicado pela operadora:




9.2 Mecanismos de regulação Autorização, Direcionamento e Porta de entrada

9.2.1 Todas as coberturas eletivas previstas necessitarão sempre da autorização prévia da CONTRATADA.

9.2.2 - Os atendimentos serão realizados nos estabelecimentos/profissionais credenciados ou referenciados previamente indicados e pré-estabelecidos pela CONTRATADA e, não necessariamente, em um prestador específico escolhido pelo BENEFICIÁRIO.

9.2.3 Quando da necessidade de utilização de serviços para a cobertura dos quais a CONTRATADA não possuir estabelecimentos contratados/referenciados na região de abrangência, a CONTRATADA deverá indicar outros credenciados em localidade mais próxima possível.

9.2.4 O atendimento por médico especialista ou a realização de exames e procedimentos, obrigatoriamente, devem ser precedidos por consulta com médico clínico geral credenciado. Quando houver indicação médica de encaminhamento para outro médico especialista ou solicitação de exame/procedimento, a CONTRATADA fará a indicação do profissional e/ou autorização do procedimento.

9.2.5 O agendamento de exames, consultas e terapias é feito exclusivamente pela CONTRATADA, mediante contato do BENEFICIÁRIO com o Serviços de Atendimento ao Cliente (SAC).


Tal modalidade de atendimento, além de estar devidamente prevista em contrato, é autorizada por lei e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).


Portanto, após consulta de porta de entrada, havendo prescrição médica para avaliação de especialista e/ou realização de exames, a Atitude Saúde deverá garantir a cobertura nos prazos estabelecidos pela ANS (RN *******) e em qualquer prestador apto a realizar o atendimento, não necessariamente em unidade escolhida pelo consumidor:


Art. 3 A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2 nos seguintes prazos:

I consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;

II consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;

(...)

X demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis.



2 Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.



Como se trata de plano coletivo empresarial, nos termos da lei, a cópia do respectivo contrato deve ser solicitada à empresa contratante, que no presente caso é a empregadora do consumidor.


No caso da Sra. VALQUIRIA [Editado pelo Reclame Aqui] LIMA CAMPELO, foram disponibilizadas consultas com médico especialista em unidade credenciada ao plano, sendo recusado sem qualquer respaldo legal ou contratual pela consumidora.


Em relação aos exames mencionados na reclamação, foram solicitados pela consumidora sem que esta tivesse se submetido à porta de entrada prevista em contrato. Entretanto, por liberalidade do plano de saúde, a referida exigência será dispensada e, em caráter de excepcionalidade, os exames serão autorizados.


Cordialmente,

Atitude Saúde