Cobrança de coparticipação em plano de saúde ultrapassou o valor da mensalidade, o que é ilegal.

Prezada Sra. Almiriam Justino de Azevedo Reis, boa tarde!

Segue abaixo devolutiva referente reclamação registrada, através do Reclame Aqui.

Protocolo de atendimento *****.

Em tempo informamos que a senhora recebeu a devolutiva por email em 31/07/2026, através do canal da Ouvidoria Benevida Saúde.

Em atenção ao contato de Vossa Senhoria junto ao SAC da Benevida Saúde, no qual questiona a legitimidade da cobrança de coparticipação lançada em nome do beneficiário Nikolas Reis Okabe, sob o argumento de que esse valor não poderia ser superior ao da mensalidade, viemos prestar os esclarecimentos abaixo com base na legislação e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualmente em vigor.
O plano Confiança 200E, contratado por Vossa Senhoria, é um plano do tipo "coparticipação". Isso significa que, além da mensalidade fixa, é cobrado um valor adicional, previamente definido em contrato (cláusula 10.19 e Proposta de Adesão), toda vez que o beneficiário utiliza determinados serviços, como consultas, sessões de terapia (psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, entre outras) e exames. Esse mecanismo, chamado de "fator moderador", é expressamente autorizado pelo art. 16, inciso VIII, da Lei n 9.656/1998, desde que informado com clareza ao beneficiário, o que ocorreu no momento da adesão, conforme consta da Proposta de Adesão assinada.
No caso de Nikolas, a maior parte dos lançamentos refere-se às sessões de terapia (método ABA, terapia ocupacional e psicologia) realizadas, tratamento essencial ao seu desenvolvimento, garantido pela ANS sem limite de quantidade de sessões para beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Justamente por não haver limite de sessões, quanto maior a frequência do tratamento, maior tende a ser o valor total de coparticipação apurado no mês, o que é, em si, reflexo positivo da ampla utilização do plano pelo beneficiário.
A cobrança de coparticipação é regida pelo art. 16, inciso VIII, da Lei n 9.656/1998 e, no que se refere aos seus limites, pela Resolução CONSU n 8, de 03/11/1998, norma que permanece em vigor. O art. 2, inciso VII, dessa resolução veda que a coparticipação (i) caracterize o financiamento integral do procedimento pelo beneficiário, ou (ii) configure fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde. A própria resolução, em seu art. 3, estabelece regra específica de limitação de coparticipação (percentual crescente, limitado a 50%) apenas para os casos de internação psiquiátrica prolongada hipótese distinta da presente, que trata de atendimento ambulatorial.
É importante esclarecer que A RN 465/22, citada, não impõe qualquer limite para a coparticipação, no que diz respeito ao valor da mensalidade do plano de saúde contratado.
Dessa forma, para os atendimentos ambulatoriais (consultas e sessões de terapia), a legislação e a regulamentação da ANS em vigor não estabelecem um limite mensal de coparticipação atrelado ao valor da mensalidade individual do beneficiário. O que a norma exige e que a Benevida observa integralmente, é que a coparticipação (i) esteja clara e previamente pactuada em contrato, (ii) não represente o financiamento integral do custo do tratamento pelo beneficiário, e (iii) não constitua obstáculo severo à continuidade do tratamento.
No caso concreto, nenhuma dessas vedações se configura, uma vez que os valores cobrados correspondem a uma pequena fração do custo efetivamente pago pela Benevida aos prestadores da rede credenciada, não caracterizando financiamento integral do tratamento, além do que o número de utilizações registradas no mês confirma que não houve qualquer restrição ou interrupção do acesso de Nikolas ao tratamento contratado, tendo a operadora, ao contrário, custeado a integralidade das sessões solicitadas, sem limite de quantidade.
Assim, a cobrança lançada a título de coparticipação de Nikolas na fatura de julho/2026 foi apurada em conformidade com a cláusula 10.19 do contrato e com os valores constantes da Proposta de Adesão, estando em consonância com a Lei n 9.656/1998, com a Resolução CONSU n 8/1998 e demais resoluções vigentes da ANS, motivo pelo qual será mantida como lançada.
Sendo o que tínhamos para o momento, permanecemos à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais.

Atenciosamente,
SAC - Benevida Saude.