Negativa indevida de exames hematológicos pela Benevida
Respondida
Ribeirão Preto - SP
25/06/2026 às 13:32
ID: 252332793
Venho registrar minha insatisfação com a Benevida devido à negativa recorrente de autorização para exames solicitados por médica hematologista, mesmo atendendo aos critérios estabelecidos pela própria operadora e possuindo cobertura contratual.
Estou em preparação para uma cirurgia de médio/grande porte e fui encaminhada para investigação hematológica em razão de histórico familiar relevante de trombose. Meu pai faleceu em decorrência de complicações relacionadas à trombose/coagulação, fato devidamente comprovado por documentação médica e certidão de óbito.
Diante desse histórico, a hematologista solicitou os seguintes exames:
* Pesquisa de Mutação da Protrombina;
* Pesquisa de Fator V de Leiden por PCR;
* Anticorpos Anti-Beta 2 Glicoproteína I IgG;
* Anticorpos Anti-Beta 2 Glicoproteína I IgM.
Após a primeira negativa, foi apresentado recurso. A médica então refez a solicitação e elaborou relatório detalhado, justificando tecnicamente a necessidade dos exames e esclarecendo que a investigação é indispensável para avaliação do risco trombótico antes do procedimento cirúrgico.
Mesmo com laudo médico, justificativa técnica, histórico familiar comprovado e enquadramento nos critérios exigidos pela própria Benevida, a auditoria continua negando a autorização dos exames.
Considero essa situação extremamente preocupante, pois estou sendo impedida de realizar exames necessários para uma avaliação adequada da minha condição de saúde e para a segurança da cirurgia que preciso realizar.
Solicito que a Benevida reavalie imediatamente o caso, apresente justificativa técnica detalhada para a negativa e autorize os exames solicitados pela especialista responsável pelo meu acompanhamento.
Caso a situação não seja solucionada, buscarei os órgãos competentes para garantir meu direito ao acesso aos exames necessários e cobertos pelo plano de saúde.
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Resposta da empresa
04/08/2026 às 11:22
Assunto:Devolutiva Reclame Aqui - Samara Sonia Silva Carvalho
Data:04/08/2026 11:21
De:[email protected]
Para:[email protected]
Prezada Sra. Samara Sonia Silva Carvalho, bom dia!
Protocolo de atendimento *****.
Devolutiva referente reclamação registrada no Reclame Aqui.
Esclarecemos que todos os exames, procedimentos e cirurgias solicitados são regulamentados pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Dessa forma, a cobertura está condicionada aos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT), quando aplicáveis.
No seu caso específico, os exames solicitados (40304400 - INIBIDOR DO TPA (PAI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM40308898 - ANTICORPOS BETA 2 GLICOPROTEINA I - IGG/IGM/IGA) não estão contemplados no Rol de cobertura obrigatória da ANS, motivo pelo qual não possui cobertura pelo plano de saúde.
Motivo: FORA DO ROL
Motivo da Negativa de Autorização: SERVIÇO SOLICITADO NÃO POSSUI COBERTURA
A Lei n 9.656/98 estabelece as coberturas aplicáveis aos planos privados de assistência à saúde, de acordo com a segmentação e demais características do produto contratado, e determina, de forma expressa, que as coberturas da saúde suplementar são definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio de normas específicas.
Em cumprimento a essa atribuição, a ANS publicou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que reúne os procedimentos de cobertura obrigatória, atualmente regulamentados pela Resolução Normativa n 465/2021. Ressalta-se que não existe contratação de cobertura adicional além daquelas já previstas no contrato vigente.
Após análise da Auditoria Médica da Operadora, verificou-se que o procedimento solicitado não integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nem está contemplado nas coberturas contratadas. Por esse motivo, sua autorização não pôde ser concedida.
Os exames (40314057 - FATOR V DE LEIDEN POR PCR - PESQUISA, 40319326 - PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO).
Encontra-se listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme a Resolução Normativa n 465 e suas atualizações. Entretanto, para a cobertura de determinados procedimentos, é necessário atender aos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT), previstas no Anexo II da RN 465.
No caso em análise, verificou-se que os requisitos da DUT correspondente não foram atendidos. Por esse motivo, a cobertura obrigatória não se aplica, resultando na negativa da solicitação pela Auditoria Médica da Operadora.
Segue abaixo DUT:
25. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. paciente com evento trombótico ou tromboembólico não provocado (idiopático); ou b. pacientes com trombose em sítios não usuais; ou c. pacientes com parente de primeiro grau (mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão) com história familiar documentada (teste genético comprobatório) de trombofilia hereditária; ou d. pacientes com história de trombose recorrente, definida como trombose em sítios diferentes, com intervalo superior a 3 meses, na vigência ou não de anticoagulação, documentada por exame de imagem.
61.PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. paciente com evento trombótico ou tromboembólico não provocado (idiopático); ou b. pacientes com trombose em sítios não usuais; ou c. pacientes com parente de primeiro grau (mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão) com história familiar documentada (teste genético comprobatório) de trombofilia hereditária; ou d. pacientes com história de trombose recorrente, definida como trombose em sítios diferentes, com intervalo superior a 3 meses, na vigência ou não de anticoagulação, documentada por exame de imagem.
Obs.:PARA REANÁLISE DA SOLICITAÇÃO ENVIAR RELATÓRIO MÉDICO OU OUTRO DOCUMENTO COMPLEMENTAR ATRAVÉS DO E-MAIL [email protected] . O PRAZO PARA PEDIR A REANÁLISE É DE 15 DIAS ÚTEIS, A CONTAR DA DATA DO COMUNICADO DA NEGATIVA. APÓS ESSE PRAZO, PODERÁ SER DADO ENTRADA EM NOVA SOLICITAÇÃO. O PRAZO DE RESPOSTA DA OPERADORA É DE 7 DIAS ÚTEIS.
Permanecemos à disposição.
Atenciosamente,
SAC - Benevida Saúde