BRADESCO SAUDE NEGA ATENDIMENTO DE AUTISTA DESCUMPRINDO LEI RN ******* DE 09/07/*******
Em réplica
Osasco - SP
28/07/2021 às 14:17
ID: 127301623
Essa reclamação possui mais de 3 anos e não está mais sendo contabilizada no índice da empresa
Ver todas ReclamaçõesBRADESCO SAUDE SE NEGA A REEMBOLSAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM AUTISMO E DEFICIENCIA INTELECTUAL. A LEI GARANTE AO PACIENTE SESSÕES ILIMITADAS DE PSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL , FONOAUDIOLOGIA E FISIOTERAPIA. PACIENTE POSSUI RELATORIO MEDICO ( ENCAMINHADO VARIAS VEZES A OPERADORA) SOLICITANDO SESSÕES DIARIAS DE FISIOTERPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA. BRADESCO NEGOU O REEMBOLSO DO PACIENTE ALEGANDO QUE EXCEDEU A QUANTIDADE DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL DESCUMPRINDO A LEI E PREJUDICANDO O PACIENTE. EM 21/05/******* POR DETERMINAÇÃO DA JUSTIÇA FEDERAL, NO ESTADO DE SÃO PAULO FOI DEFERIDA A LIMINAR PARA COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO DO AUTISTA. POSTERIORMENTE EM 09/07/******* FOI PUBLICADO A RN ******* NO DIARIO OFICIAL DA UNIAO QUE ANS ACABA COM AS LIMITAÇÕES DE ATENDIMENTO PARA AUTISTAS. SENDO ASSIM A NEGATIVA DO BRADESCO SAUDE É ABUSIVA E ELES ESTÃO SE NEGANDO A REEMBOLSAR O TRATAMENTO DO PACIENTE MESMO COM DETERMINAÇÃO DA ANS.
Compartilhe
Resposta da empresa
07/08/2021 às 05:04
Olá, Vanessa!
Informamos que na vigência anual que vai de 15/04/******* a 14/04/*******, o segurado já realizou o número limite de sessões.
Psicologia já atingiu o limite de 40 sessões só com a despesa apresentada e reembolsada no sinistro XXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
Terapia Ocupacional no sinistro XXXXXXXXXXXXXXXX ainda deu para liberar 20 sessões, mas já atingiu o limite.
Fonoaudiologia ainda tem mais sessões que pode realizar por isso está sendo reembolsada e em conformidade com o limite contratual.
Vigência 15/04/******* a 14/04/*******
XXXXXXXXXXX280.00 - 10 ss fono REEMBOLSADAS
XXXXXXXXXXX362.00 - 40 ss psico REEMBOLSADAS
XXXXXXXXXXX423.00 - 20 ss TO REEMBOLSADAS
XXXXXXXXXXX593.01 - 22 ss fono REEMBOLSADAS / 20 ss TO REEMBOLSADAS (não reembolsadas 44 ss de psico e 24 ss de TO devido o limite ter excedido)
TOTAL GERAL:
Fono - 32 SS REEMBOLSADAS DE 96 SS LIMITE
Psico e TO - 40 SS REEMBOLSADAS DE 40 SS LIMITE
Grupo Bradesco Seguros.
Réplica do consumidor
07/08/2021 às 06:12
Prezados,
LIMINAR Federal de 21/05 garante sessões ilimitadas para Autistas!!!
*Planos de saúde devem cobrir integralmente tratamento para autismo*
Determinação é da Justiça Federal de SP ao deferir liminar para anular limitações no tratamento.
A Justiça Federal em São Paulo determinou que planos de saúde do Estado custeiem integralmente o tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), causador do autismo. Liminar foi deferida na em 21/05/*******, pelo juízo da 2 vara Cível de São Paulo.
A decisão destaca que o acompanhamento profissional especializado de pacientes com autismo desde os primeiros meses de vida é essencial para o futuro dessas pessoas, e que as operadoras particulares de saúde devem garantir um número ilimitado de consultas e sessões para o tratamento do autismo.
Ação foi movida pelo MPF contra a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Na ACP, o MInistério Público questiona a Resolução Normativa *******/17 da agência reguladora, pontuando que, ao impor limitações no tratamento, a agência gera graves prejuízos à proteção da saúde das pessoas com autismo.
A norma limita a quantidade de sessões anuais de fisioterapia a até duas para muitos pacientes. No caso de consultas com psicólogos, a ANS estabelece 40 atendimentos por ano e, para fonoaudiologia, 96 sessões. No entanto, vários pacientes precisam de atenção muito mais intensa e prolongada. Segundo o Conselho Federal de Medicina, há tratamentos que demandam até 40 horas semanais de atividade terapêutica por dois anos ininterruptos, afirmou o MPF na ação.
*Decisão*
Ao considerar o perigo de dano consistente na mitigação da proteção da saúde das pessoas com TEA, e em particular na inobservância das diretrizes de diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional, o juízo declarou a nulidade dos limites de consultas e sssões de terapia.
Tratando-se de política de atenção à saúde, que demanda intervenções necessárias nos primeiros anos de vida da criança e envolvimento de profissionais da saúde de diferentes áreas, decorre que os tratamentos devem ser amplos e começarem o mais cedo possível a fim de produzir os melhores resultados.
A decisão diz ainda que o número de consultas e sessões não está sujeito a limite preestabelecido, devendo ser observada a indicação feita pelos profissionais da saúde responsáveis pelo tratamento. Ou seja, os planos deverão cobrir todas as sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia indicadas pelos profissionais de saúde.
A decisão determina, por fim, que a ANS divulgue amplamente o teor da decisão em seus canais de comunicação e notifique as operadoras de saúde, para que elas informem seus beneficiários.
_*Processo:*_ 5003789-95.*******.4.03.*******
Por gentileza verificar a liminar!!!
Réplica da empresa
11/09/2021 às 01:12
Olá, Vanessa!
Referente ao evento 01/06/*******, no valor inicial de R$13.*******,00, solicitado em 14/07/*******, Sinistro: *******3.03, informamos que após reanálise, mantivemos os valores pagos anteriormente, que estão de acordo as condições contratuais do plano contratado.
Reanálise nada a alterar;
Esclarecemos que o limite de sessões de psicoterapia e terapia ocupacional por ano de contrato foi excedido considerando o diagnóstico médico e o disposto nas diretrizes de utilização do Anexo II da RN465/ANS, vigente à época do evento. Portanto, essas sessões realizadas no mês de junho de ******* que foram excedidas não tiveram o reembolso autorizado.
Grupo Bradesco Seguros.