Negativa de cobertura integral de cirurgia para endometriose e outras condições, impactando a autonomia médica e colocando em risco a saúde da paciente.
Não resolvido
Brasília - DF
31/12/2025 às 23:57
ID: 236333965
O plano de saúde liberou a cirurgia de forma parcial impedindo procedimentos e materiais importantes prescritos pela medica cirurgiã, tal pratica é abusiva e não é permitida pela legislação brasileira, pois tira a autonomia da medica e definição do que é necessário para o sucesso da minha cirurgia e recuperação, inviabilizando a cirurgia e colocando em risco a minha saúde e vida o que contraria a finalidade do contrato de assistência a saúde, conforme a interpretação conjunta da lei 9656-98 art 12, com o código de defesa do consumidor art 6 e art 51 ( direito a vida e a saúde e clausulas abusivas) e da jurisprudência consolidada dos tribunais brasileiros. Se a doença ou cirurgia esta prevista no contrato, o plano de saúde não pode limitar meios, procedimentos ou equipe técnica para o Sucesso da cirurgia, a justiça entende que a operadora não pode interferir na indicação medica do tratamento.
Em janeiro de 2025, fui diagnosticada com endometriose profunda, além de adenomiose, miomas e um cisto multilocular de 08 cm RADS-ACR US cat 03, com risco de malignidade. Em novembro fui indicada a cirurgia, pois, não houve resposta ao tratamento clínico indicado e os sintomas e dor só pioraram evoluindo para um quadro crônico de dor pélvica incapacitante e debilitante me impedindo de andar, chego a vomitar de tanta dor.
A doença vem causando dor pélvica crônica incapacitante me limitando a andar e me movimentar quando se manifesta, interferindo na minha qualidade de vida. Nos últimos dias essa dor vem acompanhada de náuseas e vomito e desde a ultima crise não parou de doer o que me leva a tomar remédio para dor todos os dias, mesmo assim não passa.
A cirurgia principal que é histerectomia e tratamento para endometriose grave, possui cobertura obrigatória. O Rol, é um guia mínimo e não é um limite, e mesmo taxativo tem suas exceções, a operadora não pode negar o que é essencial para um procedimento já aprovado.
Existe uma denuncia na ANS protocolo: *****
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Resposta da empresa
06/01/2026 às 12:26
Informamos que a CAESAN é uma operadora de saúde do seguimento autogestão que é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS.
A ANS é o órgão do governo federal responsável por normatizar, controlar e fiscalizar as atividades que envolvem a assistência suplementar à saúde no Brasil. Isso significa que as regras que determinam, por exemplo, as coberturas obrigatórias, os prazos máximos de atendimento, são estabelecidas por essa agência reguladora.
Portanto, todas as decisões e procedimentos adotados pela nossa operadora no pedido desta beneficiária, estão em conformidade com as diretrizes e a legislação vigentes.
Permanecemos à disposição para quaisquer outros esclarecimentos
Atenciosamente
Caixa de Assistência dos Empregados das SANEAGO - CAESAN
Réplica do consumidor
06/01/2026 às 12:43
NÃO RESOLVIDO, AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE CIRURGIA OU TRATAMENTO, VAI CONTRA AS DIRETRIZES DO CODIGO DE DEEFESA DO CONSUMIDOR, UMA VEZ QUE EXISTE UM CONTRATO BILATERAL, BASEADO NA BOA FÉ ART 422 DO CODIGO CIVIL CUJA CONFIANÇA ESTA ENDO QUEBRADA, E RESPOSABILIDADES OBJETIVAS POR FALHAS ART 14 CODIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ALEM DE ESTAR AGINDO COM ABUSO E ILEGALIDADE CONFORME O ART 51 DO CDC. ALEM DISSO, ESTOU EM PERIGO DE DANO DEVIDO O ATRASO DA CIRURGIA E NEGAÇÃO DO PLANO, QUE É ILEGAL CORFORME O ART 35 DA LEI 9556 DE 1998 ALEM DE PRATICA ABUSIVA. O ROL É APENAS UMA REFERENCIA BASICA CONFORME LEI 14454 DE 2022 E NÃO DEVE SER EXAUSTIVA.
Consideração final do consumidor
07/01/2026 às 23:43
Problema não resolvido. Não respeitam nem o código civil, nem o código do consumidor, quem dirá a ANS.
O problema foi resolvido?
Não resolvido
Voltaria a fazer negócio
Não
Nota do atendimento
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