Circulo Operario Caxiense

Reclamar dessa empresa

Caxias do Sul - RS

24/04/2026 às 09:28

ID: 246837247

Venho registrar reclamação contra o plano Círculo Saúde (Círculo Operário Caxiense) pela negativa de reembolso de consulta médica especializada.Conforme documento enviado pela operadora, o reembolso foi negado sob a justificativa de que há médicos credenciados disponíveis na rede e por ausência de autorização prévia. No entanto, essa justificativa não se sustenta na prática.A consulta realizada foi com especialista voltado ao diagnóstico e acompanhamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma condição que exige avaliação específica e qualificada. Os profissionais disponibilizados na rede credenciada do plano não atendem ou não possuem especialização adequada para esse tipo de diagnóstico, o que inviabiliza o uso da rede própria para essa finalidade.Ou seja, embora existam médicos na lista, não há atendimento efetivo para a necessidade clínica apresentada, o que caracteriza falha na prestação do serviço.Além disso, conforme normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando a operadora não garante acesso adequado dentro da rede credenciada, é obrigação viabilizar o atendimento por meio de reembolso.Ressalto que a exigência de autorização prévia não pode ser utilizada como barreira quando há limitação ou inadequação da rede disponível, especialmente em casos que envolvem investigação diagnóstica sensível como o TEA.Dessa forma, solicito a reavaliação imediata da negativa e o devido reembolso do valor pago, considerando:A inexistência de profissional apto na rede para o atendimento necessárioA necessidade comprovada de especialistaA falha na prestação do serviço por parte da operadoraCaso não haja solução, estarei formalizando denúncia junto à ANS e demais órgãos de defesa do consumidor.Aguardo retorno com solução definitiva.