Unimed Grande Florianópolis

Recebi uma negativa de autorização. O que significa, quais os motivos e como posso contestar?

😢 Entendemos sua Frustração: Esclarecimento sobre Negativa de Autorização Sabemos que receber uma negativa para um pedido de autorização é uma situação delicada e frustrante. Nosso objetivo é garantir a transparência total sobre essa decisão, que é tomada com base em regras estritas para zelar pela sua segurança assistencial e pela sustentabilidade do seu plano. Aqui estão os pontos-chave que fundamentam a nossa decisão: 1\. ⚖️ A Base da Nossa Decisão: Lei, Regulação e Contrato Toda negativa de cobertura é resultado de uma análise técnica e isenta, realizada em total conformidade com as normas do setor: Lei Federal (Lei nº 9.656/98): É a legislação que rege a saúde suplementar no Brasil. Regulamentação (ANS): Respeito às Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que definem os direitos e deveres. Contrato Assinado: O procedimento solicitado pode não ter cobertura devido às cláusulas que tratam de MECANISMOS DE REGULAÇÃO (para segurança e adequação assistencial) ou EXCLUSÕES DE COBERTURA previstas no seu plano. Importante: Agir dentro dos limites do contrato e da lei é o que nos permite manter o equilíbrio financeiro e oferecer planos com preços justos, sem comprometer a qualidade ou a própria existência do serviço para todos os clientes. 2\. 🧐 Não Concordo com a Decisão. O que Fazer? Se você não concorda ou acredita que houve algum engano na análise, você tem o direito de solicitar uma reanálise da sua guia. Seu pedido será reavaliado de forma cuidadosa e transparente pela nossa Ouvidoria, o canal final para mediação e resolução. Você pode acionar a Ouvidoria de diversas maneiras: 📱 Aplicativo Cliente UGF 💻 Portal do Cliente 📍 Atendimento Presencial 💬 WhatsApp: 0800 048 3500 3\. 📄 Guia Completo e Motivos Detalhados Preparamos um guia completo com diversas perguntas e respostas detalhadas sobre os principais motivos de negativas de cobertura, todos com embasamento legal e contratual: Acesse: http://unimed.me/025/faqcobertura Reiteramos nosso compromisso em cuidar da sua saúde. Esperamos que, ao entender os motivos contratuais, técnicos e regulatórios, você se sinta mais seguro sobre a seriedade da nossa decisão.

Como funciona e quais as condições para obter direito ao reembolso? Por que meu reembolso foi negado?

O reembolso é uma forma excepcional de garantir o atendimento, conforme as regras da ANS. No entanto, ele não é a regra, e sim uma exceção. Os planos de saúde da UGF não permitem a livre escolha de prestadores de serviços para coberturas contratuais. Você deve escolher profissionais e prestadores que fazem parte da rede do seu plano. O reembolso de despesas é feito apenas nos seguintes casos: URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA O beneficiário tem direito ao reembolso em casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações gestacionais) ou emergência (risco imediato de morte ou lesões irreparáveis), quando não for possível o atendimento por médico cooperado ou estabelecimento da rede da operadora. O reembolso é limitado ao valor pago aos prestadores da rede da UGF. ATENDIMENTO ELETIVO: INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR A UGF efetuará o reembolso quando não garantir a cobertura para procedimentos eletivos dentro dos prazos da ANS, por inexistência ou indisponibilidade de prestador, desde que: O beneficiário/responsável legal contate a UGF pelos canais oficiais, informando a necessidade de atendimento e dificuldade de agendamento e aguarde o prazo regulatório informado. A UGF não garanta a cobertura dentro do prazo regulamentar. O beneficiário respeite os períodos de carência, cobertura parcial temporária (CPT), área de abrangência, segmentação e o Rol da ANS vigente. Seja formalizado pedido de reembolso com todos os documentos indicados no manual. Prazos e Procedimentos A solicitação deve ser apresentada à operadora em até um ano da data do atendimento. O reembolso será efetuado em até 30 (trinta) dias da entrega completa dos documentos O reembolso pode ser solicitado pelos canais: aplicativo Cliente UGF, Portal do Cliente ou Totens de Autoatendimento (Rua Antônio Dib Mussi, 351, Centro, Florianópolis–SC). Não encontro rede credenciada para atendimento. Posso realizar o atendimento particular e pedir reembolso? Não. Você deve primeiro entrar em contato com a Unimed e comunicar a dificuldade. O reembolso só será devido em casos excepcionais, conforme o contrato. Antes de realizar qualquer atendimento fora da rede, entre em contato com a Unimed pelos canais de atendimento. Em quais situações meu pedido de reembolso será indeferido? Quando não houver contato prévio com a Unimed informando a indisponibilidade de prestador. Atendimento fora da área de abrangência. Procedimentos sem cobertura obrigatória, conforme resoluções normativas da ANS ou contrato. Solicitação de reembolso sem a documentação mínima obrigatória. Acomodação superior à contratada, entre outras. Sou cliente de outra Unimed (Intercâmbio). Posso solicitar reembolso para a Unimed Grande Florianópolis? Não. A solicitação de reembolso deve ser feita diretamente à Unimed detentora do seu contrato. Entre em contato com os canais de atendimento da sua Unimed para mais informações. Estas e outras informações muito importantes sobre o reembolso podem ser consultadas no Manual do Reembolso da UGF, clicando aqui. Para mais informações sobre o seu plano e outros assuntos, consulte o nosso FAQ!

04/07/2024

Estou com dificuldade de realizar agendamento com determinada especialidade. O que devo fazer?

Antes de tudo, é muito importante consultar a disponibilidade de profissionais e clínicas credenciadas para atendimento pelo plano usando nosso Guia Médico. Para terapias com psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais ou fonoaudiólogos, utilize o Guia de Terapeutas UGF. Além disso, pelo aplicativo Cliente UGF é possível agendar consultas com diversas especialidades médicas (presenciais ou via telemedicina). Mas, se após buscar ativamente no Guia Médico ou procurar no app UGF e não encontrar o que precisa, nosso time estará à disposição, a qualquer hora, para auxiliá-lo(a) em sua busca. Basta ligar ou nos chamar no WhatsApp, pelo número:08000483500. Nosso retorno leva até 5 dias úteis, mas a garantia de atendimento varia por especialidade. Isso significa que o nosso compromisso é achar um profissional para atendimento quanto antes. Mas, em alguns casos, conforme volume de buscas ou especificidade do atendimento, é possível que o retorno seja dado conforme o prazo de garantia de atendimento por especialidade, sendo: Pediatria, Clínica Médica, Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrícia: até 7 dias úteis Outras especialidades médicas (consultas): até 14 dias úteis Terapias: até 10 dias úteis Exames e procedimentos diagnósticos ambulatoriais: até 10 dias úteis Exames e procedimentos de alta complexidade (PAC): até 21 dias úteis \\ Importante saber!\\ Se você já apresentou uma solicitação de agendamento, mas não obteve retorno no prazo previsto\\,\\ entre em contato com nossos canais de atendimento para solicitar urgência no retorno de sua solicitação. Em até 48h nossa equipe entrará em contato. Para solicitações de agendamento de exames, cirurgias, internações, aplicações e terapias, é indispensável apresentar o número da guia de autorização aprovada pela operadora. Para mais informações sobre o seu plano e outros assuntos, consulte o nosso FAQ.

04/07/2024

Recebi uma cobrança de um procedimento que não reconheço, o que fazer?

Se você recebeu uma cobrança de um procedimento que não reconhece, siga as instruções abaixo conforme o tipo do seu plano: Planos Individuais ou Familiares (PF - Pessoa Física): Entre em contato pelo telefone ou WhatsApp08000483500 para abrir uma solicitação (SAC). Ou no App Cliente UGF, vá em Atendimento > Relatar Experiência > Registrar Manifestação. Planos Coletivos (PJ - Pessoa Jurídica) Coletivo por Adesão: Contate a empresa contratante do plano. Coletivo Empresarial: Entre em contato com o RH da sua empresa. \ Observação: clientes Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial que recebem o boleto emitido pela UGF em nome do cliente final podem acionar diretamente a operadora, pelos canais de atendimento (aplicativo ou 0800). Clientes com cobrança emitida pela empresa contratante, devem seguir o indicado acima. É muito importante que você relate, com detalhes, a cobrança considerada indevida. Nosso prazo de retorno é de até 5 dias úteis. Se não for possível esclarecer ou obter todas as evidências neste prazo, fique tranquilo(a)! Nosso time irá fazer contato para atualizá-lo(a) sobre o andamento e providências acerca da sua manifestação. Em casos de questionamento de cobrança de prestadores de serviço, podemos contatar o prestador para confirmar e comprovar o atendimento, se necessário. Para mais informações sobre o seu plano e outros assuntos, consulte o nosso FAQ.

05/07/2024

Quais são as coberturas assistenciais obrigatórias que meu plano deve cobrir?

Meu plano pode negar a cobertura de um procedimento indicado pelo médico? É importante entender que, embora um procedimento tenha sido indicado pelo seu médico, isso não garante automaticamente a sua cobertura pelo plano de saúde. Todas as solicitações de cobertura são analisadas com base nas obrigações previstas em contrato e nas resoluções normativas da ANS.As negativas de cobertura ocorrem geralmente por alguns motivos comuns, incluindo alguns exemplos: O procedimento solicitado não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS vigente. O contrato do plano não contempla o procedimento solicitado. Falta de documentação ou documentação incompleta. Procedimentos experimentais ou ainda não reconhecidos pelas normas vigentes. Contrato em período de carência para o procedimento solicitado ou o cliente está em período de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Indicação clínica não cumpre as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol da ANS (quando todos os critérios necessários que a cobertura ser obrigatória não são atendidos pelo paciente ou pela condição clínica). Para saber mais detalhes sobre os principais motivos de indeferimento de autorização acesse este link: Cobertura Assistencial. Como saber a cobertura do meu plano? Para os planos não-regulamentados (contratos firmados antes de 02/01/1999, antes da vigência da Lei n.º 9656/98), a cobertura e suas limitações estão definidas no próprio contrato. No caso dos planos regulamentados, a cobertura é aquela prevista no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do atendimento, conforme o segmento contratado. Recebi uma negativa para uma solicitação de autorização. O que fazer? Se você recebeu uma negativa e não concorda com o retorno de seu pedido de procedimento solicitado ou com os motivos apresentados, é possível solicitar reanálise da autorização, que será apreciada pela nossa Ouvidoria, nos termos da RN n.º 395/2016 da ANS. A reanálise pode ser solicitada pelo Portal do Cliente ou aplicativo Cliente UGF. Recomendamos apresentar todos os documento(s) complementar(es) relacionado(s) ao procedimento solicitado. Os documentos precisam ser assinados, datados e carimbados pelo(a) médico(a) assistente, devidamente habilitado. Entendemos as necessidades apresentadas pelos nossos clientes, mas é importante a compreensão acerca das limitações contratadas e condições pactuadas na adesão do plano, que permitem a sustentabilidade e existência da saúde suplementar. Para mais informações sobre o seu plano e outros assuntos, consulte o nosso FAQ!

15/12/2025

Como agendar uma consulta de telemedicina e confirmar que a consulta foi agendada?

O agendamento é feito através da plataforma de telemedicina através deste link ou pelo aplicativo Cliente UGF. O acesso à plataforma pode ser realizado por celular, tablet ou computador. Você poderá agendar uma consulta com o médico de sua preferência ou fazer um atendimento imediato com os profissionais disponíveis. Realizado o agendamento, você receberá um e-mail e SMS de confirmação com nome do profissional, especialidade, dia e horário agendados, bem como o link para acessar a sala virtual na data combinada. Sempre confira a caixa de spam ou lixo eletrônico. Caso tenha optado por uma consulta de plantão, ocorrerá o direcionamento automático para a sala de espera virtual.

27/08/2024

Os serviços disponíveis na telemedicina trarão custos adicionais para o meu plano?

A plataforma de telemedicina é mais um serviço oferecido pela UGF e não gera custos adicionais na mensalidade do plano. Será cobrada apenas a coparticipação pelo teleatendimento, conforme a previsão de formação de preço de coparticipação do seu plano. O custo relacionado ao atendimento está disponível para consulta no site www.unimedflorianopolis.com.br > Sou cliente.

27/08/2024

Quais serviços estão disponíveis na telemedicina da Unimed Grande Florianópolis?

Os serviços oferecidos pela telemedicina da UGF incluem consultas com médicos(as) de diversas especialidades, orientação médica, emissão de receitas e pedidos de exames, atestados médicos de forma virtual e atualização do seu prontuário (local onde constam as informações sobre o seu quadro de saúde). Atualmente, ofertamos duas modalidades de atendimento: Plantão 24h: serviço de pronto atendimento para consultas de urgência, nas modalidades de atendimento adulto e pediátrico. Agendamento eletivo: agendamento de consultas médicas em diversas especialidades, com data e hora marcada para atendimento. Se durante uma consulta por vídeo o(a) médico(a) perceber que é fundamental realizar uma avaliação mais precisa e minuciosa com você, ele pode solicitar uma consulta pessoalmente, em seu consultório. Ao conversar com o médico, vocês podem combinar a melhor maneira de seguir com o atendimento, de forma presencial ou virtual!

27/08/2024

O que é a telemedicina da Unimed Grande Florianópolis?

A telemedicina da UGF é um serviço que permite consultas médicas de forma virtual, utilizando tecnologia de comunicação de plataformas online. Esse serviço é especialmente útil para pacientes que precisam de acompanhamento médico, mas não podem ou preferem não se deslocar até um consultório. A telemedicina é feita por profissionais devidamente habilitados e inscritos no CRM, tendo a mesma validade de uma consulta presencial. É indicada para atendimentos que não demandam exames e análises físicas de forma presencial. Os principais benefícios da telemedicina incluem: Acessibilidade: Facilita o acesso a cuidados médicos, especialmente para pessoas que vivem em áreas remotas ou têm dificuldades de mobilidade. Conveniência: Permite que pacientes sejam atendidos no conforto de suas casas, economizando tempo e custos de deslocamento. Agilidade: Pode reduzir o tempo de espera para consultas e agilizar o atendimento médico. Continuidade de Cuidados: Facilita o acompanhamento contínuo de condições crônicas e a coordenação de cuidados entre diferentes profissionais de saúde.

27/08/2024