Quais são as coberturas assistenciais obrigatórias que meu plano deve cobrir?

Meu plano pode negar a cobertura de um procedimento indicado pelo médico?

É importante entender que, embora um procedimento tenha sido indicado pelo seu médico, isso não garante automaticamente a sua cobertura pelo plano de saúde. Todas as solicitações de cobertura são analisadas com base nas obrigações previstas em contrato e nas resoluções normativas da ANS.As negativas de cobertura ocorrem geralmente por alguns motivos comuns, incluindo alguns exemplos:

• O procedimento solicitado não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS vigente.

• O contrato do plano não contempla o procedimento solicitado.

• Falta de documentação ou documentação incompleta.

• Procedimentos experimentais ou ainda não reconhecidos pelas normas vigentes.

• Contrato em período de carência para o procedimento solicitado ou o cliente está em período de Cobertura Parcial Temporária (CPT).

• Indicação clínica não cumpre as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol da ANS (quando todos os critérios necessários que a cobertura ser obrigatória não são atendidos pelo paciente ou pela condição clínica).

Para saber mais detalhes sobre os principais motivos de indeferimento de autorização acesse este link: Cobertura Assistencial.

Como saber a cobertura do meu plano? 

Para os planos não-regulamentados (contratos firmados antes de 02/01/1999, antes da vigência da Lei n.º 9656/98), a cobertura e suas limitações estão definidas no próprio contrato. No caso dos planos regulamentados, a cobertura é aquela prevista no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do atendimento, conforme o segmento contratado.

Recebi uma negativa para uma solicitação de autorização. O que fazer?

Se você recebeu uma negativa e não concorda com o retorno de seu pedido de procedimento solicitado ou com os motivos apresentados, é possível solicitar reanálise da autorização, que será apreciada pela nossa Ouvidoria, nos termos da RN n.º 395/2016 da ANS. A reanálise pode ser solicitada pelo Portal do Cliente ou aplicativo Cliente UGF.

Recomendamos apresentar todos os documento(s) complementar(es) relacionado(s) ao procedimento solicitado. Os documentos precisam ser assinados, datados e carimbados pelo(a) médico(a) assistente, devidamente habilitado.

Entendemos as necessidades apresentadas pelos nossos clientes, mas é importante a compreensão acerca das limitações contratadas e condições pactuadas na adesão do plano, que permitem a sustentabilidade e existência da saúde suplementar.

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Para mais informações sobre o seu plano e outros assuntos, consulte o nosso FAQ!**