Excelsior seguros

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Belo Horizonte - MG

30/04/2026 às 13:46

ID: 247391661

NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL

NOTIFICANTE: *****, brasileiro, divorciado, dentista, portador do CPF sob n *****, residente e domiciliado na Rua *****, ***** / apto *****, na cidade de Belo Horizonte/MG, CEP: *****.

NOTIFICADA: AZOS TECNOLOGIA E SERVIÇOS S.A. e COMPANHIA EXCELSIOR DE SEGUROS, referente à Proposta n ***** (Produto SUSEP n *****).

ASSUNTO: Solicitação de Indenização Cobertura Cirurgias 2.0 (Código 13) | Impossibilidade de cumprimento de exigência (Código TUSS) | Negativa de emissão pelo hospital público.


Prezados,

Em resposta à solicitação de apresentação do "Código TUSS" para a liquidação do sinistro referente à cobertura Cirurgias 2.0 (Código 13), o Notificante/Segurado vem esclarecer o que segue:

1. DA NEGATIVA DE EMISSÃO PELO NOSOCÔMIO
O Notificante/Segurado diligenciou junto à administração do Hospital João XXIII (FHEMIG), onde recebeu o atendimento de urgência. Contudo, a instituição informou formalmente a impossibilidade de emitir parecer, relatório ou nota que contenha o código TUSS, sob o fundamento de que tal codificação é restrita ao sistema de saúde suplementar privado, não sendo de praxe e nem pertencente ao fluxo administrativo do Sistema Único de Saúde (SUS).

2. DA ABUSIVIDADE DA EXIGÊNCIA
A seguradora não pode condicionar o pagamento da indenização a um documento que o hospital público se nega a emitir e que sequer é aplicável à natureza do atendimento prestado. O prontuário médico fornecido é um documento público, dotado de presunção de veracidade, e contém toda a descrição técnica do procedimento realizado no antebraço do segurado. Transferir ao segurado o ônus de obter uma codificação que não existe no âmbito público configura prática abusiva, nos termos do art. 39, V do CDC, e violação ao princípio da cooperação mútua que deve reger os contratos de seguro, conforme o art. 765 do Código Civil.

3. DA LIQUIDAÇÃO PELO CÓDIGO 13 E O ENQUADRAMENTO DO PROCEDIMENTO
O capital segurado de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) para a cobertura de Cirurgias 2.0 (Código 13) deve ser liquidado com base na intervenção efetivamente realizada. Conforme o prontuário do Hospital João XXIII e o Boletim de Ocorrência, o segurado foi submetido a um procedimento de urgência para tratamento de FRATURA EXPOSTA NO ANTEBRAÇO DIREITO, decorrente de acidente de trânsito.

O procedimento detalhado envolveu:

(i) Limpeza e Debridamento Cirúrgico: Remoção de tecidos desvitalizados e contaminados devido à exposição óssea.
(ii) Redução e Estabilização de Fratura: Procedimento cirúrgico para realinhamento dos ossos do antebraço (rádio e/ou ulna).
(iii) Sutura de Tecidos Moles e Estruturas Adjacentes: Reparação do corte profundo que atingiu camadas musculares e possivelmente tendinosas.


Nesse contexto, as cirurgias ortopédicas de grande porte em membros superiores, especialmente em casos de fraturas expostas com necessidade de fixação ou redução, estão invariavelmente listadas nas faixas superiores de indenização desta cobertura.

Portanto, a cobertura de Cirurgias 2.0, o qual opera sob o Código 13, é totalmente cabível ao Notificante/Segurado, e prevê o pagamento de um percentual do capital segurado de acordo com a complexidade da tabela de procedimentos da seguradora (que varia de 10% a 100% do capital de R$ 60.000,00).

Por fim, a retenção do valor por mera formalidade burocrática (exigência de código TUSS em atendimento do SUS) é descabida, uma vez que o hospital público já se negou a emitir tal dado por não ser de sua praxe administrativa. O direito à indenização nasce da realização da cirurgia, fato este que é incontroverso e está documentado


4. DA VIOLAÇÃO ÀS NORMAS DA SUSEP (RESOLUÇÃO CNSP N 435/2021)

A conduta da seguradora em condicionar o pagamento a uma codificação inexistente no sistema público viola frontalmente as diretrizes da SUSEP, especificamente:

(i) Vedação a Exigências Desnecessárias (Art. 38 da Circular SUSEP n 667/2022):
A norma estabelece que a seguradora deve solicitar apenas os documentos estritamente necessários para a comprovação do sinistro e do direito à indenização. Uma vez que o prontuário do SUS comprova a realização da cirurgia e o nexo causal com o acidente, a exigência de um "Código TUSS" (burocracia administrativa de planos privados) torna-se um documento desnecessário e protelatório.

(ii) Dever de Transparência e Facilitação (Resolução CNSP n 435/2021):
O marco regulatório do setor de seguros impõe que as seguradoras devem atuar com transparência e ética, proibindo cláusulas ou exigências que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que estabeleçam obrigações que dependam exclusivamente da vontade da seguradora ou de terceiros (como o hospital público que já negou a emissão).

(iii) Prazo para Liquidação:
De acordo com a regulamentação, a seguradora tem o prazo de 30 (trinta) dias para liquidar o sinistro. No entanto, a contagem deste prazo só pode ser suspensa se houver dúvida fundada e justificável. Criar um óbice baseado em uma codificação que não pertence ao rito do hospital de atendimento configura uma suspensão indevida do prazo, sujeitando a seguradora a multas e juros de mora.


A SUSEP determina que, em caso de dúvida sobre o procedimento, a seguradora deve designar uma junta médica (às suas custas) para avaliar o caso, em vez de transferir o ônus da prova de um código burocrático ao segurado.

Portanto, a recusa no pagamento do seguro e insistir no código TUSS, a Notificada/Seguradora assume o risco de condenação por má-fé administrativa.


5. PEDIDO FINAL
Diante da negativa do hospital em fornecer o código TUSS, requer-se que a Notificada/Seguradora aceite o prontuário médico já entregue como documento definitivo para a liquidação do sinistro.

Caso o pagamento não seja efetuado em 48 (quarenta e oito) horas, serão adotadas as medidas judiciais para cobrança do capital segurado, acrescido de lucros cessantes pela interrupção da atividade profissional do Notificante e danos morais.