Plano de saúde nega cobertura para prótese dentária obrigatória pela ANS

Pelo exposto, respondemos o questionamento da beneficiária com as seguintes considerações:

1)A ANS apresenta um Rol específico de Procedimentos Odontológicos, ao qual todas as operadoras de saúde que dispõe de segmentação odontológica se baseiam para criação da sua Tabela Odontológica própria. Porém, dentro deste Rol, existem procedimentos odontológicos que obrigatoriamente devem estar contidos em todas as Tabelas das operadoras com segmentação odontológica

2)Existem operadoras de autogestão, como é enquadrada a FioSaúde, que apresentam apenas 1 (um) tipo de Plano Odontológico, e desta forma dão cobertura a praticamente todos os procedimentos odontológicos listados neste Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS, e cada um destes planos têm um tipo de cobertura.

3)Na FioSaúde, estão disponibilizados como produtos da operadora vários planos com segmentação odontológica, e em virtude desta condição, cada um destes planos apresentam coberturas específicas para o beneficiário, que estão listadas nos seus Regulamentos, aos quais os beneficiários têm conhecimento no momento da sua contratação.

4) No caso específico da beneficiária, ela é contemplada com o Plano FioSaúde Essencial, que apresenta como cobertura odontológica todos os procedimentos odontológicos obrigatórios da ANS, e especificamente como cobertura na especialidade de Prótese Dental a seguinte relação, conforme Regulamento do Plano Essencial, CAPÍTULO V -COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS; Seção III Das Coberturas Odontológicas; Art. 14; VIII - Procedimentos de PRÓTESE DENTAL:

a) Coroa unitária provisória com ou sem pino / provisório para preparo de RMF;
b) Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato;
c) Reabilitação com coroa total de cerômero unitária inclui peça protética;
d) Reabilitação com coroa total metálica unitária inclui peça protética;
e) Reabilitação com núcleo metálico fundido / núcleo pré-fabricado inclui a peça protética;
f) Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária - inclui peça protética

Portanto, ratificamos nossa resposta de forma mais completa, informando que Prótese Total (Dentadura), não faz parte da cobertura do Plano FioSaúde Essencial.

Caso a beneficiária tenha interesse em verificar quais são os procedimentos odontológicos obrigatórios da ANS, ela deve seguir os seguintes passos:

a-Entrar no site: ans.gov.br
b-Fazer busca com a seguinte informação: VERIFICAR COBERTURA DE PLANO
c-Clicar em: ODONTOLOGIA, Continuar
d-Descrever o Nome do Procedimento

Abaixo estão listados os Capítulos, seções e Artigos que ratificam e embasam as respostas.

CAPÍTULO V -COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
Seção III
Das Coberturas Odontológicas
Art. 14 - O presente instrumento garante todas as coberturas e procedimentos previstos no artigo 12, IV, da Lei 9.656/1998, incluindo a cobertura do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento, para a segmentação Odontológica, e de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento, realizados em consultórios credenciados ou centros clínicos odontológicos da rede prestadora de serviços vinculada a este Regulamento, conforme relação a seguir:

VIII - Procedimentos de PRÓTESE DENTAL:
a) Coroa unitária provisória com ou sem pino / provisório para preparo de RMF;
b) Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato;
c) Reabilitação com coroa total de cerômero unitária inclui peça protética;
d) Reabilitação com coroa total metálica unitária inclui peça protética;
e) Reabilitação com núcleo metálico fundido / núcleo pré-fabricado inclui a peça protética;
f) Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária - inclui peça protética

Seção IV
Da Cobertura Adicional

Art. 15 - Além das coberturas previstas na legislação de saúde suplementar, haverá cobertura adicional para o procedimento odontológico de Tomografia Computadorizada Cone Beam.

CAPÍTULO VI
EXCLUSÕES DE COBERTURA

Art. 16 - Em conformidade com o que prevê a Lei n 9.656/1998, as Resoluções do CONSU, a Portaria Normativa SRH/MPOG n 05/2010, e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, estão excluídos da cobertura do PLANO os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste instrumento e os provenientes de:
XVIII - Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, ressalvado o procedimento previsto expressamente na Cobertura Adicional do presente Regulamento

Segundo o Conselho Federal de Odontologia:
O Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS classifica as próteses (incluindo dentaduras) como coberturas obrigatórias, englobando próteses totais (dentaduras) e próteses parciais removíveis.

A cobertura mínima inclui a confecção e instalação de próteses totais e parciais removíveis.
Próteses fixas unitárias (como coroas) também estão listadas na categoria de próteses do rol.
Planos de saúde que incluem atendimento odontológico devem oferecer esses procedimentos, conforme estabelecido pela Resolução Normativa n 465/2021 (vigente desde abril de 2021).

Entendo que é uma decisao da fiosaude nao disponibilizar alguns servicos baseados na relação valor cobrado na mensalidade - valor do serviço demandado, mas uma dentadura é uma das coisas mais baratas e fundamentais para quem precisa. Não tem lógica essa hierarquização.

Por que não argumentam? Se o plano de saúde pode decidir se presta ou não o serviço, qual o sentido da obrigatoriedade estipulada pena ANS

A FioSaúde agradece a oportunidade de esclarecer os pontos apresentados na manifestação.

Compreendemos a importância da prótese dentária para a saúde bucal, a mastigação e a qualidade de vida. Entretanto, é necessário esclarecer uma questão importante em relação à informação apresentada sobre a obrigatoriedade de cobertura da prótese total (dentadura).

A EXISTÊNCIA DE UM PROCEDIMENTO NAS NOMENCLATURAS E CLASSIFICAÇÕES ODONTOLÓGICAS UTILIZADAS NO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR NÃO SIGNIFICA, POR SI SÓ, QUE ESSE PROCEDIMENTO INTEGRE A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ANS.

A Resolução Normativa ANS n 465/2021 e suas alterações estabelecem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e definem as coberturas obrigatórias de acordo com a segmentação assistencial contratada.

No que se refere às próteses dentárias, a regulamentação contempla DETERMINADOS PROCEDIMENTOS PROTÉTICOS ESPECÍFICOS, não significando, portanto, que todas as modalidades de prótese odontológica sejam de cobertura obrigatória.

Entre os procedimentos protéticos contemplados estão determinadas reabilitações com coroas, núcleo metálico ou pré-fabricado e restauração metálica fundida. A CONFECÇÃO DE PRÓTESE TOTAL REMOVÍVEL (DENTADURA), OBJETO DA PRESENTE SOLICITAÇÃO, NÃO INTEGRA A COBERTURA ODONTOLÓGICA MÍNIMA OBRIGATÓRIA APLICÁVEL AO CASO.

Essa diferenciação é importante porque a manifestação apresentada parte do entendimento de que a presença da prótese total em uma relação ou nomenclatura de procedimentos odontológicos significaria, automaticamente, sua inclusão entre os procedimentos de cobertura obrigatória. NÃO HÁ ESSA EQUIVALÊNCIA.

Além da cobertura mínima estabelecida pela ANS, a FioSaúde verificou se o procedimento poderia estar contemplado como cobertura adicional no produto contratado pela beneficiária.

No presente caso, a beneficiária está vinculada ao PLANO FIOSAÚDE ESSENCIAL, CUJO REGULAMENTO, no Capítulo V Coberturas e Procedimentos Garantidos, Seção III Das Coberturas Odontológicas, art. 14, inciso VIII Procedimentos de Prótese Dental, PREVÊ:

a) coroa unitária provisória com ou sem pino/provisório para preparo de RMF;
b) reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato;
c) reabilitação com coroa total de cerômero unitária, incluindo a peça protética;
d) reabilitação com coroa total metálica unitária, incluindo a peça protética;
e) reabilitação com núcleo metálico fundido/núcleo pré-fabricado, incluindo a peça protética; e
f) reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária, incluindo a peça protética.

A PRÓTESE TOTAL REMOVÍVEL NÃO ESTÁ CONTEMPLADA ENTRE AS COBERTURAS PREVISTAS NO REGULAMENTO DO PLANO FIOSAÚDE ESSENCIAL.

Portanto, após reavaliação do caso, verificamos que o procedimento solicitado NÃO POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA APLICÁVEL AO CASO E TAMBÉM NÃO ESTÁ PREVISTO COMO COBERTURA ADICIONAL NO PRODUTO AO QUAL A BENEFICIÁRIA ESTÁ VINCULADA.

Cabe ainda esclarecer um ponto importante da manifestação.

A NEGATIVA NÃO DECORREU DO VALOR DA PRÓTESE, DO VALOR DA MENSALIDADE OU DE UMA DECISÃO DA FIOSAÚDE DE PRIORIZAR PROCEDIMENTOS MAIS OU MENOS CAROS.

A FioSaúde não estabelece a cobertura de um procedimento a partir de seu custo. As solicitações são analisadas pela área técnica de acordo com critérios objetivos, especialmente a regulamentação aplicável e as coberturas previstas no produto contratado.

Reconhecemos que uma prótese total pode ser fundamental para a pessoa que dela necessita. Entretanto, A RELEVÂNCIA CLÍNICA DE UM PROCEDIMENTO NÃO É, ISOLADAMENTE, O CRITÉRIO QUE DETERMINA SUA COBERTURA CONTRATUAL.

Dessa forma, não se trata de uma escolha da FioSaúde de deixar de disponibilizar o procedimento em razão de seu custo, mas da aplicação das coberturas previstas para o Plano FioSaúde Essencial.

Por todo o exposto, após nova análise da manifestação e das coberturas do plano, A FIOSAÚDE MANTÉM O POSICIONAMENTO QUANTO À IMPOSSIBILIDADE DE AUTORIZAÇÃO DA PRÓTESE TOTAL SOLICITADA, POR AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA ESSE PROCEDIMENTO NO PRODUTO CONTRATADO.

Permanecemos à disposição para prestar os esclarecimentos necessários e orientar quanto às coberturas odontológicas disponíveis no Plano FioSaúde Essencial.

Atenciosamente,

FioSaúde Caixa de Assistência Oswaldo Cruz