Negativa de cobertura para Acompanhante Terapêutico Escolar para criança com TEA
Não resolvido
São José dos Campos - SP
14/07/2026 às 14:03
ID: 253889425
Venho por meio deste canal manifestar minha profunda indignação e registrar uma reclamação formal contra o plano de saúde Policlin, devido à negativa abusiva de cobertura para o serviço de Acompanhante Terapêutico (AT) Escolar para a minha filha, que é diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 3 de suporte.
Minha filha necessita de suporte intensivo para suas atividades diárias e para o seu desenvolvimento pedagógico e social. A necessidade do acompanhamento de um AT em ambiente escolar foi expressamente indicada e prescrita por uma equipe multidisciplinar qualificada, composta por sua Neuropediatra, Neuropsicóloga e Psicopedagoga.
No entanto, o convênio negou a cobertura do serviço sob a justificativa de que o procedimento "não consta no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)".
Essa negativa é completamente ilegal, abusiva e desumana, pelos seguintes motivos:
O Rol da ANS é meramente exemplificativo (Lei n 14.454/2022): A legislação brasileira já pacificou o entendimento de que o rol da ANS não é taxativo. Havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento necessário para a saúde e o desenvolvimento do paciente, mesmo que este não conste expressamente na lista da agência.
Súmula 102 do TJSP (e jurisprudência nacional): O entendimento dos tribunais é pacífico no sentido de que "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Cabe ao médico/profissional de saúde determinar o melhor tratamento para o paciente, e não ao plano de saúde.
Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei n 13.146/2015) e Lei Berenice Piana (Lei n 12.764/2012): O direito à educação inclusiva e à saúde integral da pessoa com TEA são garantidos por lei. O AT escolar é parte integrante e essencial do tratamento terapêutico global da criança autista, visando a sua adaptação, regulação e inclusão. A negativa do convênio impede o direito constitucional de acesso à educação e à saúde de uma criança com deficiência grave.
A ausência do AT escolar compromete diretamente o desenvolvimento neurológico e social da minha filha, gerando retrocessos irreparáveis em seu tratamento.
Exijo que o plano de saúde [Nome do Convênio] reveja imediatamente essa decisão administrativa arbitrária e autorize o custeio/cobertura do serviço de AT Escolar conforme prescrito pelos profissionais de saúde que a acompanham. Caso contrário, tomarei todas as medidas judiciais cabíveis, incluindo pedido de liminar e reparação por danos morais.
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Resposta da empresa
14/07/2026 às 16:19
Prezada Sra. Letícia de Castro Durvale,
Informamos que encaminhamos sua manifestação para o departamento responsável. Tão logo tenhamos um posicionamento, daremos o devido retorno.
Atenciosamente,
Grupo Policlin
Réplica do consumidor
16/07/2026 às 15:31
Me enviaram um e-mail com a mesma balela de sempre, negando atendimento.
Segue a resposta que envi para o atendimento do Policlin:
Acuso o recebimento do e-mail enviado por esta operadora. Diante das justificativas apresentadas, sirvo-me do presente para formalizar a última tentativa de composição amigável antes de adotar as medidas judiciais cabíveis, inclusive com pedido de indenização por danos morais, face às flagrantes ilegalidades que vêm sendo cometidas contra a minha filha.
1. Do Descumprimento de Decisão Judicial (40 Horas Semanais)
O argumento de que "não é possível cumprir as 40 horas semanais porque a beneficiária estuda no período da manhã" é juridicamente inaceitável e configura desobediência a uma ordem judicial já transitada/deferida.
A decisão judicial que determina o custeio e aplicação de 40 horas semanais de terapia multidisciplinar deve ser cumprida integralmente. Cabe à operadora adequar sua rede e apresentar alternativas viáveis para a execução da totalidade das horas determinadas pelo juízo, e não limitar unilateralmente o tratamento a apenas 16 horas semanais.
2. Da Negativa do Acompanhante Terapêutico (AT) Escolar (Método ABA)
A operadora distorce as diretrizes da ANS e os Pareceres Técnicos n 25/2022 e n 05/2024 ao negar o Acompanhante Terapêutico (AT) sob o pretexto de ser "atendimento externo".
Conforme laudo neuropsicológico anexo e prescrição expressa da Neuropediatra, a presença do Acompanhante Terapêutico (AT) Escolar sob o método ABA não se trata de serviço de apoio pedagógico ou de cuidados básicos (o que de fato seria de competência da escola). Trata-se de uma intervenção clínica de saúde comportamental.
A aplicação da terapia ABA em ambiente natural (escola/domicílio) é parte fundamental do tratamento de uma paciente classificada com TEA Nível 3 de suporte, sendo indispensável para a generalização dos comportamentos e manejo de sua grave desregulação emocional.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) são pacíficos ao determinar que, havendo indicação do médico assistente justificando a necessidade da terapia comportamental em ambiente escolar/domiciliar, o plano de saúde é obrigado a cobrir o profissional de saúde (AT) para a execução do tratamento.
3. Do Trâmite perante a ANS
Esclareço que, ao contrário do que o e-mail de vocês sugere, a ANS não deu razão à operadora no âmbito da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A agência reguladora expressamente informou que não detém o poder de coerção física para obrigar o cumprimento forçado da obrigação de fazer competência esta exclusiva do Poder Judiciário , limitando-se à aplicação de multas administrativas pelos descumprimentos de cobertura.
Conclusão e Prazo Final
Diante do exposto, requeiro que a operadora de saúde formalize, no prazo improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas:
A indicação de profissionais/clínicas credenciadas aptas a fornecer o serviço de Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar/externo, sob o método ABA, conforme expressa prescrição da Neuropediatra e laudo neuropsicológico anexo;
A imediata readequação do plano de cuidados para o estrito cumprimento das 40 horas semanais determinadas judicialmente.
Caso não haja manifestação positiva ou caso a resposta seja nova negativa genérica, informo que o caso será imediatamente encaminhado ao meu advogado e ao juízo competente para:
Aplicação/majoração de multa diária por descumprimento de ordem judicial;
Pedido de bloqueio de verbas públicas da operadora para custeio do tratamento integral na rede particular;
Ajuizamento de ação de reparação por danos morais devido ao desgaste emocional imposto à família e ao risco de retrocesso no desenvolvimento de uma criança autista nível 3 de suporte.
Reembolso integral e corrigido dos valores que estou dispondo mensalmente para pagamento da AT método ABA de forma particular.
Aguardo retorno por este canal eletrônico.
Atenciosamente,
Consideração final do consumidor
24/07/2026 às 10:14
Não responderam mais. Será por via judicial mesmo, mais uma vez, pois já tive outro problema com eles que só consegui resolver por via judicial.
O problema foi resolvido?
Não resolvido
Voltaria a fazer negócio
Não
Nota do atendimento
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