Divergência na Interpretação de Eletrocardiograma em Atendimento de Emergência Hospitalar
Respondida
Manaus - AM
15/06/2026 às 12:40
ID: 251416785
Venho apresentar manifestação referente ao atendimento prestado à minha mãe, paciente Sra. *****, 80 anos, durante atendimento de emergência realizado no dia 6/6/2026 nessa unidade hospitalar.
Na ocasião, a paciente procurou atendimento após episódio de taquicardia/palpitações, tendo sido submetida à realização de eletrocardiograma durante o atendimento.
O exame realizado na unidade apresentou interpretação automática contendo apontamentos relevantes, incluindo referências a possível infarto diafragmático, impossibilidade de exclusão de infarto anterior, desvio importante de eixo e classificação final de ECG anormal, circunstâncias que ocasionaram significativa preocupação familiar.
Posteriormente, em consulta com cardiologista particular realizada em 8/6/2026, foi efetuado novo eletrocardiograma, ocasião em que o exame apresentou conclusão substancialmente distinta, descrevendo ritmo sinusal, frequência cardíaca aproximada de 80 bpm, ausência de arritmias no momento do exame, ausência de sobrecargas cardíacas e ausência de sinais de isquemia miocárdica.
Além disso, após análise do traçado emitido pelo Hospital Adventista de Manaus, o cardiologista assistente levantou hipótese de possível falha técnica durante a realização do exame anterior, inclusive mencionando suspeita relacionada ao posicionamento inadequado dos eletrodos/cabos, circunstância que pode interferir significativamente na interpretação eletrocardiográfica.
Diante da divergência encontrada entre os exames, bem como considerando o potencial impacto clínico e emocional decorrente de eventual inconsistência técnica, solicita-se:
1. Abertura de procedimento interno para apuração da qualidade técnica da execução do eletrocardiograma realizado durante o atendimento de emergência em 6/6/2026;
2. Revisão técnica do traçado realizado na unidade hospitalar, inclusive com reavaliação dos registros, parâmetros do exame e interpretação associada;
3. Apuração da conduta técnica adotada pelo profissional responsável pela realização do eletrocardiograma, especialmente quanto ao correto posicionamento dos eletrodos, observância dos protocolos assistenciais aplicáveis e adequada execução do procedimento;
4. Identificação do profissional responsável pela realização do exame, exclusivamente para fins de auditoria interna, rastreabilidade assistencial e eventual aperfeiçoamento dos processos institucionais;
5. Verificação dos protocolos internos relacionados à realização de eletrocardiogramas na unidade, incluindo treinamento, conferência técnica e medidas de controle de qualidade;
6. Preservação e disponibilização, caso necessário, dos registros relacionados ao atendimento, inclusive dados do exame realizado, identificação do equipamento utilizado, horário de execução e demais elementos pertinentes à auditoria interna;
7. Encaminhamento de resposta formal esclarecendo as conclusões obtidas após a apuração solicitada.
Esclareço que a presente manifestação possui finalidade exclusivamente voltada ao esclarecimento dos fatos, segurança assistencial, melhoria contínua dos processos institucionais e prevenção de situações semelhantes, sem imputação prévia de responsabilidade individual
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Resposta da empresa
25/06/2026 às 08:57
Prezado, segue a resposta formal após análise interna:
Esclarecemos que o texto com apontamentos de alerta impresso no exame trata-se de uma interpretação automática gerada pelo software do próprio aparelho. Essa função matemática não possui validade clínica ou diagnóstica. Lamentamos profundamente que o acesso a essa impressão automatizada tenha causado preocupação à família.
No Pronto Atendimento, o diagnóstico baseia-se exclusivamente na análise visual do traçado realizada pelo médico especialista do plantão, que desconsidera essas mensagens automáticas por saber que o sistema não está configurado para tal. O atendimento da paciente seguiu estritamente os protocolos de segurança baseados na avaliação do médico, e não do aparelho. Reforço que todas as condutas realizadas neste atendimento foram corretas, incluindo a alta médica.
De todo modo, acolhemos sua manifestação e adotamos as seguintes providências:
Auditoria Interna: O prontuário e o traçado do exame foram revisados pela Coordenação Médica do pronto atendimento e rastreamos o profissional que realizou o procedimento para esclarecimentos.
Engenharia Clínica: O equipamento foi acionado para desconfigurar e bloquear a impressão dessas mensagens automáticas por enquanto, evitando que informações sem validação médica voltem a ser emitidas aos pacientes. Reforço que estamos em mudança de todos os nossos aparelhos de ECG para novos modelos que terão suas imagens incluídas no sistema.
Permanecemos à disposição para o que for necessário.