Falha na assistência médica: administração de medicação divergente e agravamento do quadro clínico no Hospital Central Leste de Guaianases

Não respondida
São Paulo - SP
22/06/2026 às 21:08
ID: 252085347
Assunto: Reclamação formal por falha na assistência médica e administração de medicação divergente
Venho, por meio desta, registrar uma reclamação formal referente ao atendimento recebido no Hospital Central Leste de Guaianases, unidade integrante da rede DOr, no dia 05 de junho de 2026.
Compareci à unidade apresentando quadro de intensa tontura e náusea. Durante a triagem, todos os meus sinais vitais encontravam-se dentro da normalidade.
Ao passar por consulta médica, relatei meus sintomas e fui questionada pela médica sobre a possibilidade de repetição de exames realizados na semana anterior, quando havia procurado atendimento devido a fortes dores de cabeça. Considerando que os exames anteriores não haviam apresentado alterações, optei por não repeti-los.
Na ocasião, a médica informou que prescreveria Dramin para auxiliar no controle da náusea e da tontura. No entanto, ao ser chamada para receber a medicação, fui informada pela equipe de enfermagem de que o medicamento administrado seria Diferidrin. Ao questionar a divergência entre o medicamento informado pela médica e aquele que estava sendo administrado, a profissional de enfermagem respondeu que a prescrição havia sido realizada pela médica e que a medicação também auxiliaria nos sintomas apresentados.
Poucos minutos após a administração da medicação, comecei a apresentar visão turva e, posteriormente, perda de consciência.
Após o episódio, ao recuperar a consciência, passei a apresentar tremores intensos em todo o corpo, tremores na boca, dificuldade para falar, fala travada e grande sensação de desconforto e insegurança diante do quadro vivenciado.
Nesse momento, fui informada por uma enfermeira de que tais sintomas seriam efeito da medicação e que o medicamento poderia causar sonolência. Entretanto, em nenhum momento senti sono ou vontade de dormir. Pelo contrário, minha fala estava travada, a boca tremia e o corpo inteiro permanecia trêmulo, enquanto eu tentava me comunicar e compreender o que estava acontecendo. Ainda assim, a enfermeira afirmava que eu poderia retornar para casa.
Durante todo esse processo de agravamento do meu estado clínico, quem recebeu as informações e orientações da equipe de saúde foi minha companheira, uma vez que eu não conseguia acompanhar ou compreender adequadamente o raciocínio naquele momento.
Poucos minutos após a administração, meu quadro se agravou novamente, evoluindo para novo episódio de perda de consciência.
Após o desmaio, fui conduzida por diferentes setores da unidade sem que houvesse avaliação médica imediata.
Ao ser encaminhada novamente à triagem para aferição dos sinais vitais, foi constatado que minha pressão arterial estava elevada, chegando próxima a 18, e meus batimentos cardíacos apresentavam oscilações significativas, variando de aproximadamente 160 para 40 bpm em curtos intervalos de tempo.
Mesmo diante da gravidade dos sintomas apresentados após a medicação, não recebi avaliação médica imediata. A única profissional que demonstrou preocupação com meu estado clínico foi a enfermeira da triagem, que solicitou a disponibilização de um leito para observação até reavaliação médica.
Já em observação, outro enfermeiro informou que a médica havia prescrito a medicação para ser administrada em soro de 10 ml, com infusão mais rápida no organismo. Entretanto, segundo o próprio profissional, a equipe optou por diluir a medicação em soro de 50 ml e administrá-la de forma mais lenta, por ter conhecimento de que o medicamento poderia provocar reações intensas nos pacientes.
Quando finalmente retornei à médica, ela informou inicialmente que havia prescrito Dramin. Entretanto, ao verificar o prontuário, reconheceu erro relacionado à medicação administrada. Apesar disso, não foram solicitados exames complementares, como eletrocardiograma ou outros exames destinados a investigar as alterações cardiovasculares apresentadas após o episódio, tampouco houve esclarecimentos adequados sobre os riscos ou possíveis causas da reação ocorrida.
Ressalto ainda que, após todo o ocorrido incluindo a reação à medicação, o episódio de perda de consciência, as alterações significativas da pressão arterial e da frequência cardíaca a médica questionou se eu gostaria de permanecer internada.
Tal questionamento me causou grande preocupação, uma vez que entendo que a definição da necessidade de internação, observação ou alta médica deve ser baseada em critérios técnicos e clínicos, sendo atribuição do profissional médico responsável pela assistência.
Como paciente, não possuo conhecimento técnico para determinar qual seria a conduta mais adequada diante do quadro apresentado. Naquele momento, encontrava-me fragilizada, assustada e sem condições de avaliar os riscos envolvidos.
Considero que cabia à equipe médica realizar a devida investigação clínica, monitorar minha evolução e definir a conduta mais segura, fornecendo as orientações necessárias e assumindo a responsabilidade pela decisão médica.
Diante dos fatos relatados, considero que houve falha na assistência prestada, tanto pela administração de medicamento divergente daquele inicialmente informado quanto pela ausência de monitoramento, investigação adequada e definição objetiva da conduta médica após a ocorrência de sintomas graves, incluindo perda de consciência, alterações visuais, tremores, elevação da pressão arterial e oscilações importantes da frequência cardíaca.
Solicito a apuração completa dos fatos, incluindo análise do prontuário médico, prescrição realizada, medicação efetivamente administrada, registros de sinais vitais e condutas adotadas pela equipe responsável, bem como o fornecimento de esclarecimentos formais acerca do ocorrido e das medidas que serão adotadas para evitar situações semelhantes com outros pacientes.
Adicionalmente, registro que o hospital integra a rede DOr, o que reforça a necessidade de rigor técnico, padronização de condutas e qualificação contínua da equipe assistencial, especialmente em situações envolvendo administração de medicamentos e resposta a eventos adversos.