Solicitação de declaração de não realização de exame médico por incompatibilidade de procedimento
Não respondida
Capivari - SP
05/07/2026 às 08:33
ID: 253118639
Solicitação de declaração de não realização de exame
Prezados,
No dia 03/06/2026, compareci ao setor de imagem do Hospital Fornecedores de Cana para realizar uma Ressonância Magnética das Mamas, conforme solicitação médica.
O exame foi autorizado pelo meu convênio Hapvida, porém não foi realizado, pois fui informada de que a unidade realiza apenas o exame com contraste, enquanto meu pedido médico era para ressonância sem contraste.
Em razão de ter sido lançada uma cobrança de coparticipação pelo convênio referente a esse procedimento, necessito comprovar que o exame não foi executado.
Dessa forma, solicito, por gentileza, a emissão de uma declaração em papel timbrado da instituição, ou o envio de um e-mail oficial, informando que:
compareci à unidade no dia 03/06/2026 para realização da Ressonância Magnética das Mamas;
o exame não foi realizado;
o motivo da não realização foi a incompatibilidade entre o pedido médico (sem contraste) e o protocolo da unidade (realização apenas com contraste).
Esse documento será utilizado exclusivamente para comprovar junto ao convênio Hapvida e ao meu empregador que o procedimento não foi executado, evitando uma cobrança indevida.
Agradeço a atenção e aguardo o envio da declaração com a maior brevidade possível.
Atenciosamente,
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