Klini Saúde

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Rio de Janeiro - RJ

29/04/2025 às 17:34

ID: 215911831

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Antes de tudo peço que a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) e operadora Klini me ajudem de acordo com suas responsabilidades e competências devidas.
No dia 03 de fevereiro de 2025, o cirurgião Radiologia Intervencionista, credenciado pelo plano de saúde Klini Prefeitura do Rio do Janeiro, pediu autorização(*****) para Cirurgia angiografia por cateterismo superseletiva de ramo secundário ou distal. Ao passar o prazo limite da autorização da cirurgia(21 dias), entrei em contato com o plano de saúde e o atendente disse que a autorização estava em análise. No dia 12 de março entrei em contato com a Agência Nacional de Saúde(ANS), Protocolo número: *****, e fiz uma reclamação de ter passado o prazo de autorização(21 dias úteis) de uma Cirurgia Angiografia por Cateterismo Superseletivo urgente. No dia 31 de março entrei em contato novamente com a ANS, falei com a funcionária Michele e fiz uma reclamação da não autorização da cirurgia pelo Klini Saúde ela me deu o prazo de 7 dias úteis e 11 dias corridos pra me retornar, Protocolo: *****. Não tive retorno. No dia 01 de abril de 2025 falei com a atendente Letícia, número de protocolo: ***** e perguntei porque a cirurgia não havia sido autorizada se já tinham se passado 37 dias úteis, a funcionária disse que enviou para urgência da análise. No mesmo dia liguei para ANS e a funcionária Lia disse que a ANS não tem como obrigar o plano a cumprir o prazo. No dia 03 de abril liguei para o Klini, a funcionária Jaqueline disse que estava em análise, protocolo n: ***** e informou que a autorização da cirurgia ainda está em análise, passados 18 dias depois do prazo limite estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (21 dias). No dia 08 de abril liguei para o Klini, a funcionária disse que enviaria pela intranet pedindo urgência para solução do caso. No dia 10 de abril de 2025 liguei novamente para Agência Nacional de Saúde, falei com a funcionária Ingrid, ela me disse que entraria em contato com a Klini e que não tinha prazo para me fornecer um retorno, protocolo: *****. No mesmo dia liguei para o Klini, protocolo: *****, falei com a funcionária Letícia, falei que eu tinha entrado em contato com a Ouvidoria do plano Klini Saúde (no dia 16 de abril de 2025) para resolver da melhor forma e mais rápida possíveis pedi que a autorização para angiografia por cateterismo fosse autorizada em até 24 horas tendo em vista já terem se passado 39 dias do prazo limite estabelecido pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS), ela disse que enviou tudo o que eu disse para o setor responsável.
Rio de Janeiro, 29 de abril de 2025
Liberação Imediata de Exame(Cirurgia) de Urgência Paciente *****
À Operadora de Plano de Saúde
Referente à beneficiária: *****
Carteirinha: *****
Contato: ***** WhatsApp
1. Do Pedido Urgente
Requer-se a liberação imediata do exame(cirurgia)de angiografia por cateterismo superseletiva de ramo secundário ou distal, solicitado por profissional médico especializado em caráter urgente, diante da possibilidade concreta de comprometimento vascular com risco à saúde funcional e integridade física da paciente, que apresenta agravamento significativo de sintoma psíquico, como ansiedade persistente, devidamente registrado em laudo clínico.
O não atendimento imediato ao pedido viola frontalmente os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, do direito à vida e à saúde, gerando sofrimento físico e mental evitável, o que, conforme entendimento jurídico consolidado, caracteriza omissão abusiva e passível de responsabilização civil, penal e administrativa.
Importa ressaltar que o prazo legal de 24 horas previsto na Resolução Normativa ANS n 259/2011 já foi ultrapassado, caracterizando mora indevida e reforçando a urgência da liberação.

2. Dos Fatos
A paciente *****, titular de plano de saúde em situação regular, apresenta histórico de transtornos de ansiedade diagnosticado, com episódios recorrentes de ansiedade intensa, quadro agravado pela espera e pela negativa de autorização do exame médico requisitado.
O exame(cirurgia) de angiografia por cateterismo superseletiva de ramo secundário ou distal foi prescrito com urgência, sendo essencial para o diagnóstico vascular preciso e imediata definição de conduta médica. A ausência desse exame impossibilita a intervenção adequada e coloca a paciente em risco iminente de deterioração física e agravamento psíquico, com impactos diretos em sua estabilidade emocional.
A demora ou negativa não justificada na autorização potencializa o sofrimento mental da paciente, caracterizando um quadro de violência institucional e omissão assistencial, em evidente afronta à legislação vigente.

3. Fundamentos Jurídicos
3.1. Violação à Dignidade da Pessoa Humana
A dignidade da pessoa humana é princípio fundamental da República Federativa do Brasil, nos termos do art. 1, III, da Constituição Federal, e deve nortear a prestação de qualquer serviço de saúde. Negar ou atrasar exame essencial atinge diretamente esse princípio, especialmente quando há sofrimento mental agravado e risco físico.
3.2. Constituição Federal
Art. 5, caput Garante o direito à vida, à integridade física e psíquica.
Art. 6 Define a saúde como direito social fundamental.
Art. 196 Estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado e da coletividade, assegurado mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços.
3.3. Código de Defesa do Consumidor (Lei n 8.078/1990)
Art. 6, I Assegura ao consumidor o direito à proteção da vida e da saúde.
Art. 14 Impõe responsabilidade objetiva ao fornecedor por falhas na prestação do serviço.
Art. 51, IV e 1, I Considera nulas cláusulas contratuais abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem, especialmente em situações de risco à saúde.
3.4. Lei dos Planos de Saúde (Lei n 9.656/1998)
Art. 12, I, c Exige a cobertura obrigatória de exames complementares necessários.
Art. 35-C, I e II Impõe a cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência.
Art. 35-F Veda a negativa de procedimentos indispensáveis em situação de risco.
3.5. Resolução Normativa ANS n 259/2011
Art. 3, 1 O prazo máximo para autorização de exame é de 24 horas, o qual já se encontra expirado, caracterizando omissão inaceitável por parte da operadora.

4. Jurisprudência Relevante
"A negativa de cobertura de exame prescrito em caráter de urgência, especialmente com base em cláusulas restritivas, fere o princípio da dignidade da pessoa humana e enseja reparação por danos morais."
TJ-RJ Apelação Cível n 0047578-28.2022.8.19.0001 Rel. Des. Marilia de Castro Neves Vieira
"É abusiva a negativa de cobertura de exame médico indicado como urgente por profissional habilitado. Havendo risco à vida ou à integridade física e psíquica, impõe-se o deferimento de tutela para obrigar a cobertura."
TJSP Apelação Cível 101XXXX-06.2023.8.26.0001 j. 15/03/2024

5. Da Responsabilidade da Operadora
A negativa indevida de cobertura médica urgente configura infração contratual, ilícito civil e violação constitucional, sujeitando a operadora a ação judicial com pedido de tutela de urgência, além de eventual indenização por danos morais e materiais.
Também poderá ser encaminhada denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao Procon, considerando o descumprimento legal e regulamentar.

6. Requerimento Final
Diante do exposto, requer-se:
A liberação imediata e incondicional do exame de angiografia por cateterismo superseletiva de ramo secundário ou distal, conforme prescrição médica urgente;
Que a autorização se dê por escrito ou via digital no prazo máximo de 24 horas já extrapolado;
A garantia do cumprimento das normas legais e contratuais, sob pena de responsabilização judicial;
Que todas as comunicações e documentos sejam enviados com urgência para os contatos já registrados na empresa.
A Ouvidoria da Klini entrou em contato comigo por WhatsApp com o nome da atendente Monique, me disponibilizei para tratar do assunto e para minha surpresa logo depois veio uma mensagem automática para eu entrar em contato com a CENTRAL DE ATENDIMENTO(Encontra-se num print de conversa anexado)
Observação: Tenho anotado todos os números de protocolo das conversas nas ligações(gravadas) citadas acima.
Atenciosamente,
*****.
Rio de Janeiro, 29 de abril de 2025