Reabertura de Análise de Sinistro e Contestação de Negativa de Benefício por Incapacidade Temporária

Olá Rafael, boa tarde!
Espero que esteja tudo bem com você.

Analisamos sua manifestação com toda a atenção e profundidade que o seu caso exige, considerando cada informação apresentada por você, bem como toda a documentação médica anexada ao processo.

Conforme você relatou, houve um evento traumático em 27/04/******* (queda de escada), com atendimento médico, diagnóstico ortopédico, realização de procedimentos (como drenagem, infiltração), uso de imobilização, necessidade de muletas e indicação de afastamento laboral.
Esses pontos foram devidamente considerados na análise.

E é importante reforçar com clareza:
A incapacidade temporária foi reconhecida pela seguradora, não havendo divergência quanto à existência da lesão, do atendimento ou da limitação funcional apresentada.
No entanto, a análise do seguro não se limita à existência do acidente ou da incapacidade, mas também precisa observar se o enquadramento do evento está de acordo com as regras contratuais do plano.

O processo inicial (nº*******) foi analisado tecnicamente e, diante da sua discordância, realizamos uma nova avaliação completa por meio do processo nº*******, inclusive com encaminhamento para junta médica, justamente para garantir uma reavaliação independente, imparcial e aprofundada.
Após essa nova análise, foi confirmada a conclusão de que o quadro incapacitante possui relação com condição preexistente à contratação do seguro.

E aqui está o ponto central da decisão.
O seu contrato prevê, de forma expressa, que situações como essa não possuem cobertura. Seguem os principais fundamentos, com indicação objetiva, conforme regulamento enviado a você.

Conforme o Art. 2º, item “k” (página 6) das Condições Gerais, considera-se doença ou lesão preexistente toda aquela existente antes da contratação e de conhecimento do segurado, ainda que não declarada.

O Art. 6º, alínea “c” (página 11) estabelece que estão excluídos de cobertura os eventos decorrentes de doenças ou lesões preexistentes não declaradas no momento da contratação.

O Art. 7º, alínea “g” (página 12) reforça que também não há cobertura para lesões anteriores e seus agravamentos, mesmo quando há um evento posterior que contribua para o quadro.

O Art. 34 (página 18) prevê que a omissão de informações relevantes na declaração de saúde impacta diretamente o direito à indenização.

Além disso, essa previsão está alinhada ao art. ******* do Código Civil, que determina a perda do direito à indenização quando há omissão de informações relevantes para a avaliação do risco.
Sobre um ponto importante levantado por você: o fato de o evento ter sido um acidente.
De fato, o acidente foi considerado. Porém, tecnicamente, a avaliação médica não analisa apenas o evento isolado, mas sim a causa determinante da incapacidade.
Nessa análise, foi identificado que a condição que levou à incapacidade não decorre exclusivamente do acidente relatado, mas possui relação com condição anterior já existente.

Em termos simples e objetivos:
O acidente aconteceu
A incapacidade existe
Mas a origem clínica não é exclusivamente do evento coberto

E, pelo regulamento do plano, quando existe essa relação com condição preexistente, o evento deixa de atender aos critérios de cobertura.

Sobre os questionamentos feitos na sua notificação:
Houve sim fundamentação técnica médica, incluindo reanálise e validação por junta médica, conforme previsto no Art. 40 (página 21) das Condições Gerais.
Houve reabertura do processo conforme solicitado, com nova avaliação completa.
A negativa não foi genérica, mas baseada em enquadramento técnico e contratual específico.

Ou seja, todos os pontos trazidos por você foram analisados e respondidos dentro do fluxo técnico previsto no contrato.
Por fim, Rafael, é importante reforçar com total transparência:
A decisão não ignora o que você passou nem a sua limitação atual.
Ela está baseada exclusivamente nas regras do contrato que regem o seguro, e que são aplicadas de forma igualitária a todos os segurados.

Sabemos que esse não é o desfecho esperado, principalmente diante do cenário vivido por você.
Ainda assim, seguimos totalmente à disposição.

Você é importante para nós e sua manifestação foi tratada com o máximo respeito e responsabilidade.

Atenciosamente,
Equipe MAG Seguros
Daniella Mesquita

Tive um trauma, o médico da seguradora Mongeral deu favorável e condizente com um trauma agudo, junta médica solicitada pela própria seguradora também confirmou o trauma agudo e sem correlação com nada associado nas respostas da seguradora e mesmo assim fui cerceado o direito de receber meu seguro. Irei judicializar a causa.