NEGATIVA DE REEMBOLSO

Question

Minha mãe é beneficiária MedSenior.
Efetuamos consulta fora da rede credenciada, solicitamos o reembolso da mesma e a MedSenior por duas vezes negou o pedido.

Sou médico, atuo com planos de saúde há mais de 10 anos e é a primeira vez que me deparo com uma situação como essa.

A MedSenior, além de defasada tecnologicamente, já que em planos como Amil e Sul América o reembolso é solicitado e efetuado automaticamente via internet, parece desconhecer a Lei *******, que garante a LIVRE ESCOLHA do beneficiário:
Art. 1 Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei n 8.*******, de 11 de setembro de ******* (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei n 14.*******, de *******)

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória n 2.*******44, de *******)

Caso queiram mais referências legais sobre o tema, aqui está o entendimento da ANS:
https://*******

Conforme está muito claro nos DISPOSITIVOS LEGAIS acima, a operadora está OBRIGADA a efetuar o reembolso.

Protocolaremos queixa junto ao PROCON e à ANS caso a questão não seja endereçada de forma rápida, cumprindo com o que manda a lei.

Ressalto que a MedSenior não formaliza a negativa por email, apenas por telefone.

Accepted Answer

Bom dia Sr. Pablo!

Realizamos contato para acolhimento e a respeito dos questionamentos feitos sobre negativa de reembolso de consulta realizada com base na livre escolha, gostaríamos de prestar alguns esclarecimentos.

Conforme o ENTENDIMENTO DIFIS N 08, DE 21 DE FEVEREIRO DE ******* https://*******) o instituto do reembolso está previsto no inciso I e no 1 do art. 1 da Lei n 9.*******, de 3 de junho de *******. No entanto, é facultada às operadoras a comercialização de produtos com a previsão contratual de livre escolha de prestadores.

No contrato possui informação clara a respeito da cobertura do plano em rede prestadora indicada pelo plano, sendo assim não tendo a opção de livre escolha.

No que se refere às hipóteses de reembolso, a Resolução Normativa n ******* da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, dispõe o seguinte sobre o assunto:

Art. 9 Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4, 5 ou 6, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

Os artigos acima mencionados referem-se a:

1. Indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto;
2. Inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto;
3. Inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento.

Sendo assim, não identificamos a ocorrência de nenhuma das hipóteses de reembolso estabelecidas na Resolução Normativa n ******* da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vez que havia prestador disponível na rede assistencial apto a realizar o atendimento e, que a escolha pela realização da consulta de forma particular ocorreu por vontade exclusiva do beneficiário.

A negativa foi enviada por e-mail devidamente do prazo de 24 horas após a solicitação.

Continuamos à disposição e para eventuais dúvidas, esclarecimentos ou auxilio para agendamentos mais próximos, pedimos que entrem em contato diretamente conosco, através dos nossos canais de atendimento
Central de Atendimento: **************
SAC: *******6055505
*******

Um forte abraço,
https://*******

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