Metrus

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São Paulo - SP

30/01/2026 às 13:10

ID: 239309939

Falha grave de rede obstétrica e negativa indevida de reembolso integral

Sou beneficiária do plano de saúde Metrus desde o nascimento e, durante toda a minha gestação em 2025, enfrentei extrema dificuldade para obter acompanhamento obstétrico adequado na rede credenciada, especialmente para parto normal sem cobrança por fora.

Durante a gestação, em 27/02/2025, protocolei junto ao plano pedido de informações sobre taxas obstétricas (parto normal e cesárea, conforme RN 368/2015) e indicação de médicos com conduta humanizada, nos termos da Portaria MS n 569/2000, Diretrizes de Atenção ao Parto Normal, e do CDC, que assegura o direito à prestação adequada, eficiente e em tempo oportuno de serviços contratados após reconhecer a recorrente dificuldade com os obstetras da rede em acompanhar parto sem a cobrança da taxa de disponibilidade (ilegal).
Nesse mesmo contato informei da situação com a Dra. Sofia Martins que após iniciado o pré-natal me informou que cobraria de forma particular a assistência ao parto - novamente a mesma dificuldade encontrada, na aplicação de valores particulares que de forma ilegal seriam repassadas a mim como beneficiária e consumidora.
Contudo, recebi listas com taxas de cesárea manifestamente abusivas e nenhuma indicação efetiva de profissional com conduta humanizada dentro da rede credenciada. Em 03/03/2025 pedi indicação novamente e questionei se o Hosp. Sepaco estava credenciado e fui informada que não estavam mais na rede.
Em 18/03 abri uma reclamação na ouvidoria solicitando a garantia de reembolso integral considerando a falha de indisponibilidade de assistência, e em 21/03 recebi 3 indicações: MEDLIGHT, Alice Keiko e Araci OP (que não constavam nas informações de taxas obstétricas previamente solicitadas).
Ocorre que, há prazo legal para atendimento obstétrico de 7 dias úteis conforme prevê a RN 566/22 art. 3, e isso não ocorreu, pois não houve indicação efetiva que garantisse a continuidade de acompanhamento obstétrico integral (pré-natal e assistência ao parto) até o prazo final de 11/03/2025.
Mantendo a busca por rede, busquei o Hosp. Santa Joana, e em consulta com Dra. Fernanda fui informada que não me acompanharia no parto normal pois ela mesma não faz, e em novo contato com a ouvidoria informei ao plano e segui sem indicações efetivas quando me responderam em 04/04/2025.
Em 10/04/2025 houve um agendamento fora do prazo legal com Dra. Ana Claudia, porém fui informada disso apenas 1 dias antes, sem consentimento ou disponibilidade, razão pela qual não pude comparecer, além disso, o prazo da RN 566/22 ANS já havia se esgotado.
Diante da ineficácia da rede credenciada, da comprovada busca e falha assistencial, onde fiquei por vários meses sem assistência médica de pré-natal, não tive alternativa para garantir a minha segurança e a de meu bebê e fui obrigada a custear de forma particular a assistência obstétrica, arcando com o valor integral do parto.
A presente solicitação não se confunde com reembolso contratual, pois não se trata de escolha particular ou conveniência, mas sim de falha grave na rede prestadora, que não assegurou o atendimento assistencial obrigatório dentro dos prazos e garantias normativas, caracterizando descumprimento contratual e ofensa ao art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Ressalto que, inclusive, a própria RN 566/22 ANS classifica a demanda como ineficaz e reconhece a ineficácia da rede assistencial e a consequente obrigação do reembolso integral.
Diante do exposto, peço:
O reconhecimento da falha como comprovado nos fatos e anexos, e o pagamento integral do reembolso, no valor de R$ 17.000,00, referente ao reembolso integral. + R$600 que precisei gastar com 1 consulta com o médico que contratei.
No plano de saúde, todo o meu pré-natal foi feito por diversos médicos diferentes, na tentativa de conseguir um que atendesse o parto normal até que com a gestação já bem avançada, precisei contratar um médico no particular. Inclusive me senti aterrorizada durante o pré-natal no Santa Joana, pois a todo momento os médicos querem te convencer a agendar uma cesárea - mesmo que a sua situação clínica não precise.

Quanto a enfermeira obstétrica,
Em 29/08/2025 solicitei ao plano, com encaminhamento o pedido de prévia de reembolso de enfermeira obstétrica em razão da inexistência de profissional da rede credenciada, pois não há essa especialidade.
Recebi a resposta da pertinência e obrigatoriedade, conforme prevê a RN 465/21 e DUT 135, ou seja: o plano afirmou e concordou com o encaminhamento médico, inclusive descrevendo as 6 consultas de pré-natal e 2 de pós-parto (e-mail datado em 1 de setembro) porém não houve qualquer indicação ou sugestão de contato, comprovando a indisponibilidade total de rede e prova da garantia de reembolso integral.
Razão pela qual, contesto a negativa abusiva do reembolso de enfermeira obstétrica e peço o pagamento do valor de R$3500,00 + R$ 500 total de R$ 4000 conforme nota fiscal anexa comprovado os gastos que fui obrigada a realizar para garantir a profissional.

Ressalto ainda o impacto emocional causado, pois vivi toda a gestação sob estresse, insegurança e medo de não ter assistência adequada no momento do parto, em um período extremamente sensível. Todo o dinheiro que guardei e me planejei para ter uma licença maternidade (sou autônoma), foi usado pra pagar o parto, me gerando ainda mais estresse por ocasionar instabilidade financeira com um bebê tão pequeno em casa.

Já encaminhei tudo para a ouvidoria da Metrus.