Negativa de cobertura e descumprimento de prazos para exame

Question

Descumprimento de prazos e recusa de cobertura/autorização parcial de procedimento obrigatório, conforme as normativas vigentes da ANS, praticada pela Operadora de Plano de Saúde NOTREDAME INTERMEDICA MINAS GERAIS SAÚDE (Registro ANS348520).

1. Dados da Beneficiária e da Operadora

Nome da Operadora: 348520 - NOTRE DAME INTERMÉDICA MINAS GERAIS SAÚDE S.A.

Registro do plano na ANS: 481326180

CNS: *****

Número da Solicitação/Guia Inicial: *****

Protocolo de Atendimento Inicial/Autorização: *****

Data da Solicitação Inicial: 31/10/2025

2. Do Fato

Em 31 de Outubro de 2025, foi encaminhado à Operadora NOTREDAME um pedido de autorização para a realização de diversos exames laboratoriais, conforme solicitação da geneticista.

Exames Solicitados:

Anti-ß2- glicoproteina I IgM e IgG

Anticardiolipina IgM e IgG

Anticoagulante lúpico

Pesquisa de mutação no fator V (fator V de Leiden)

Pesquisa de mutação G20210A na protrombina

Dosagem de proteína C

Dosagem de proteína S

Dosagem de antitrombina

Coagulograma

Indicação Clínica/Justificativa: Paciente em idade reprodutiva e planejando gravidez. História familiar com trombofilia. CID-10: D68.9 (Coagulação sanguínea e defeitos dos fatores de coagulação não especificados).

A Operadora NOTREDAME informou que a solicitação estava em análise, com prazo de retorno em até 10 (dez) dias úteis. O prazo máximo legal da ANS para exames de Análise Clínica em situação Eletiva é de 3 (três) dias úteis.

Em um retorno parcial, alguns exames foram autorizados. Entretanto, até a presente data (18/11/2025), o exame Anti-ß2- glicoproteina I IgM e IgG permanece sem qualquer retorno formal de autorização ou negativa, configurando um descumprimento do prazo máximo de resposta e uma omissão de cobertura.

3. Do Descumprimento e Má-Fé da Operadora

1. Contato em 18/11/2025 (Atendente Sra. Elbeia - Protocolo: *****): A atendente negou a existência do pedido de autorização, apesar do protocolo inicial (*****) ter sido devidamente fornecido pela própria Operadora.

2. Contato em 18/11/2025 (Atendente Sra. Tainara - Protocolos: ***** e *****): Nesta segunda ligação, realizada ao SAC, a atendente Sra. Tainara também não forneceu qualquer dado conciso ou explicação sobre o status do exame pendente.

O acúmulo de protocolos de reclamação no mesmo dia, sem que a Operadora forneça o status de um procedimento de cobertura obrigatória e negando a própria existência da solicitação original, demonstra não apenas falha grave na prestação do serviço, mas também clara tentativa de obstruir o direito da beneficiária e descumprimento da Resolução Normativa que trata do fornecimento de informações.

4. Da Obrigatoriedade da Cobertura

O exame Anti-ß2- glicoproteina I IgM e IgG é fundamental para o diagnóstico de Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF), que é um tipo de trombofilia.

O procedimento solicitado está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Anexo I da RN n 465/2021 e suas atualizações), sob a denominação:

Código TUSS: 4.03.07.72-9

Descrição: PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-BETA-2-GLICOPROTEÍNA I, IGG E IGM

A cobertura deste exame é de caráter OBRIGATÓRIO pela Operadora, pois se encontra listado no Rol da ANS. A ausência de resposta e a recusa tácita e velada representam uma afronta direta à Lei n 9.656/98 e às Resoluções Normativas da ANS.

5. Das Implicações para a Saúde

O diagnóstico de trombofilia é de extrema relevância no planejamento gestacional, conforme indicado pela médica geneticista. A não liberação e, consequentemente, a não realização dos exames, expõem a paciente a riscos graves, tais como:

Tromboses: Formação de coágulos sanguíneos que podem causar acidentes vasculares (AVC, TEP).

Complicações Obstétricas: Em caso de gravidez, a falta de diagnóstico e tratamento de trombofilia (como a SAAF) eleva drasticamente o risco de abortos de repetição, perda fetal, pré-eclâmpsia grave e restrição de crescimento fetal, colocando em perigo a vida da mãe e do feto.

O atraso e a omissão de cobertura por parte da HAPVIDA impedem o início do tratamento preventivo, conforme a condição clínica e o histórico familiar da paciente, agravando um quadro de risco já estabelecido.

6. Do Pedido

Diante do exposto, solicito a imediata intervenção, exigindo que a Operadora HAPVIDA:

1. Autorize e disponibilize o exame Anti-ß2- glicoproteina I IgM e IgG, dada a urgência técnica e o descumprimento de prazos já configurado.

2. Seja reconhecido a não observância do prazo legal de resposta e pela má-conduta em negar a existência da solicitação inicial.

Aguardo um posicionamento e a devida providência o mais rápido possível.

Atenciosamente,