PASA - Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da Vale

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Serra - ES

21/08/2026 às 09:02

ID: 257024951

RECLAMAÇÃO FORMAL PLANO DE SAÚDE PASA
Ao: Plano de Saúde PASA Ouvidoria / Diretoria de Regulação e Atendimento Beneficiário: Jovenil Lopes Coutinho N da Carteira: ***** Representante legal (filho): ***** Data: 21 de agosto de 2026
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I. DOS FATOS
1. Em 12/08/2026, o beneficiário, Jovenil Lopes Coutinho, de 85 anos, foi consultado com médica, especialista em otorrinolaringologia, que, diante do quadro clínico de dispneia, secreção pós-nasal, pigarro e escarros hemoptoicos (sintomas que podem indicar afecções graves das vias aéreas superiores e inferiores), solicitou a realização de dois exames complementares:
a) Videonasolaringoscopia (código 40201252); b) Videoendoscopia nasossinusal (código 40201210).
2. A consulta já foi realizada e o agendamento do exame estava marcado para 18/08/2026.
3. Em 14/08/2026, a secretária da clínica informou que o plano NÃO HAVIA AUTORIZADO o exame, com prazo estimado de liberação de 6 (seis) dias úteis. Após reclamação, novo contato telefônico informou que a autorização ocorreria em 5 (cinco) dias úteis, prazo que se esgotou em 20/08/2026.
4. Em 21/08/2026 (hoje), a secretária informou que o exame foi liberado PARCIALMENTE: apenas a Videoendoscopia nasossinusal foi autorizada, sendo NEGADA a Videonasolaringoscopia, sob a justificativa de que a "video-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido" já contemplaria o quadro clínico.
5. O beneficiário realizou upgrade de plano há cerca de um ano, pagando mensalidade de aproximadamente R$ 4.000,00 (quatro mil reais), justamente para ter acesso a mais benefícios e cobertura adequada.
6. Esta não é a primeira vez que o plano promove corte de atendimento: em julho, situação idêntica causou grande atraso no cronograma de diagnóstico do beneficiário.
7. A médica assistente não terá nova data disponível em curto prazo, pois na próxima semana viajará para congresso, o que atrasará ainda mais o diagnóstico de um paciente idoso de 85 anos com sintomas potencialmente graves.
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II. DO DIREITO DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA E DA NEGATIVA ABUSIVA
A) Da obrigação legal de cobertura integral do procedimento prescrito
A Lei n 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece, em seu art. 12, que os planos devem garantir cobertura assistencial conforme o rol de procedimentos e eventos em saúde. A Resolução Normativa ANS n 465/2021 (e suas atualizações) assegura a cobertura de exames e procedimentos quando prescritos pelo médico assistente.
O art. 12, 1, da Lei 9.656/1998 é expresso ao vedar que o plano deixe de cobrir procedimentos que estejam no rol, independentemente da nomenclatura, quando houver prescrição médica. Ambos os exames solicitados (Videonasolaringoscopia e Videoendoscopia nasossinusal) são procedimentos constantes do rol de cobertura obrigatória da ANS, o que torna a negativa manifestamente ilegal.
B) Da impossibilidade de substituição unilateral do procedimento prescrito
A Resolução Normativa ANS n 465/2021, art. 2, 2, dispõe que a cobertura deve observar a prescrição do médico assistente. O plano não pode substituir o exame prescrito por outro de sua escolha, pois a decisão sobre o procedimento adequado é ato privativo do médico, que conhece o quadro clínico do paciente.
A justificativa apresentada pelo PASA de que outro exame "já contemplaria o quadro" configura ingerência indevida do plano na prática médica, em flagrante violação da autonomia do profissional de saúde e do direito do paciente à melhor assistência.
C) Da negativa abusiva Código de Defesa do Consumidor
O art. 51, IV, do CDC declara nulas de pleno direito as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade. A negativa de cobertura de exame prescrito por médico, sem fundamento técnico idôneo, configura prática abusiva (art. 39, CDC).
O art. 14 do CDC impõe ao fornecedor a responsabilidade objetiva pelos danos causados por defeito na prestação do serviço. A recusa injustificada de cobertura é defeito do serviço que expõe o consumidor a risco à saúde.
D) Da responsabilidade civil Código Civil
O art. 186 do Código Civil estabelece que aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.
O art. 927 do Código Civil impõe a obrigação de reparar o dano causado por ato ilícito. No caso, a demora e a negativa de cobertura expõem o beneficiário idoso a risco de agravamento do quadro clínico, configurando dano moral e potencial dano à saúde.
E) Da prioridade de atendimento ao idoso Estatuto do Idoso
O Estatuto do Idoso (Lei n 10.741/2003) assegura, em seu art. 15, que é obrigação de todos garantir ao idoso a proteção à vida e à saúde, mediante efetivas políticas sociais. O art. 15, 3, veda a discriminação do idoso pelos planos de saúde, inclusive quanto à cobrança de valores diferenciados ou à negativa de cobertura.
A negativa de exame a um paciente de 85 anos com sintomas potencialmente graves, após o pagamento de mensalidade de R$ 4.000,00, configura discriminação etária e violação frontal ao Estatuto do Idoso.
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III. DOS PEDIDOS
Ante o exposto, requer-se do Plano de Saúde PASA:
1. Autorização imediata e integral da Videonasolaringoscopia (código 40201252), conforme prescrição da Dra. Rossana Pego, sem qualquer substituição ou condicionamento;
2. Manutenção da autorização já concedida para a Videoendoscopia nasossinusal (código 40201210), com validade suficiente para a realização do procedimento;
3. Agendamento prioritário dos exames, considerando a idade avançada do beneficiário e a urgência do quadro clínico;
4. Revisão imediata dos procedimentos internos de autorização, para que não haja novas negativas ou atrasos injustificados;
5. Caso não haja atendimento integral em prazo de 48 horas, a presente reclamação será encaminhada à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, se necessário, ao Poder Judiciário, com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais.
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IV. DA ADVERTÊNCIA
Ressalta-se que a negativa reiterada de cobertura e o atraso no diagnóstico de paciente idoso com sintomas potencialmente graves podem configurar [Editado pelo Reclame Aqui] contra a saúde pública e dano moral indenizável, além de sujeitar o plano às sanções administrativas da ANS (multas, suspensão de comercialização, entre outras).
A conduta do PASA, ao cobrar R$ 4.000,00 mensais e negar procedimentos prescritos, viola frontalmente a boa-fé objetiva (art. 422, CC) e o princípio da função social do contrato (art. 421, CC).
Resumindo
O PASA negou a Videonasolaringoscopia e autorizou apenas um dos dois exames prescritos, substituindo unilateralmente a decisão médica.
Isso viola a Lei 9.656/98, a RN ANS 465/2021, o CDC (arts. 14, 39 e 51), o Código Civil (arts. 186, 421, 422 e 927) e o Estatuto do Idoso (art. 15).
O beneficiário é idoso de 85 anos, paga R$ 4.000,00/mês e já sofreu atraso idêntico em julho, o que agrava a gravidade da conduta.
É a segunda reclamação em 30 dias, vou precisar processar o PASA para garantir nossos direitos? Fora que eles tem descredenciado um monte dos melhores médicos do Estado, em troca aumentam o valor do plano. Agora não vou aceitar pedido de desculpas não. Vou querer desconto no valor da mensalidade.