Falta de retorno e suporte ineficiente da Sulamérica

Olá, Luciano! Tudo bem?

Conforme alinhado em nosso contato paralelo, o posicionamento final sobre esse tipo de demanda depende exclusivamente da operadora de saúde, especialmente quando o caso evolui para tratativa junto à ANS.

Realizamos todos os reforços necessários e, até o momento, também não recebemos o retorno que aguardamos. Inclusive, tentamos contato telefônico contigo, porém não tivemos sucesso na ligação. Ainda assim, reforçamos novamente nesta data.

Te chamamos no WhatsApp e mantemos sua interação aberta em nosso atendimento para te acompanhar de perto e apoiar no que for possível até a conclusão do pedido.

Lamentamos pela experiência e por não conseguirmos acelerar a resposta dentro do prazo que você precisa.

Conte com a gente para o que precisar!

Pipo Saúde

O contrato delimita que a coparticipação de 30% só vale para:
Consultas eletivas
Pronto-socorro
Exames simples
Terapias nutricionais

E só.



Endoscopia NÃO é exame simples.

A RN 424/2017 da ANS classifica os procedimentos assim:
Exames simples raio-X simples, hemograma, urina, fezes, eletrocardiograma etc.
Exames especiais / procedimentos de média complexidade endoscopia, colonoscopia, ressonância magnética, tomografia, ultrassom com procedimento invasivo, biópsias etc.

Portanto, endoscopia digestiva alta (com ou sem biópsia) é um exame especial, não simples.

Se o seu contrato só permite cobrar 30% sobre exames simples, a cobrança de 30% em uma endoscopia é ABUSIVA E ILEGAL.

Em caso de cobrança indevida, consumidor tem direito a ser ressarcido em dobro pelo valor pago indevidamente, acrescido de juros e correção monetária, conforme o artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Olha que absurdo, esse retorno da Sulamérica:

SAS Ouvidoria
15:56 (há 41 minutos)
para mim

Prezado (a) Sr. (a) *****
Com relação à reclamação registrada junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, acerca da solicitação realizada.

No mérito, informamos que o serviço 64602559 coparticipado está vinculado ao GE de exames coparticipáveis e com coparticipação para a empresa. Por se tratar de pacote, este serviço estava no grupo de serviços de pacotes (liberalidade da Cia), no qual a empresa não tem coparticipação, mas quando migrou para o grupo de exames coparticipáveis, passou a ter coparticipação.

Para este grupo de exames coparticipáveis a empresa têm coparticipação de 30% sem limitador.

Esclarecemos que os dados estão devidamente cadastrados no que refere-se a coparticipação do procedimento, serviço "grupo estatístico", portanto tendo a empresa a cobrança para exames, será pertinente haver o desconto para esse serviço.

Em caso de eventual dúvida ou dificuldade com relação a este assunto, orientamos que estabeleça contato com esta Operadora através da Central Ouvidoria por meio do telefone *****, que funciona de segunda à sexta das 08:30 às 17:30, mencionando o número do protocolo *****.

Solicitamos por gentileza que NÃO RESPONDA este e-mail, e em caso de dúvidas nos contate no telefone fornecido acima.
NÃO RESPONDER ESTE E-MAIL.

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Minha Réplica:

A SulAmérica NÃO negou que seu contrato limita coparticipação a exames simples.
Ela tentou justificar a cobrança usando grupo estatístico / grupo de exames coparticipáveis, que NÃO substitui o contrato.
Classificação interna cláusula contratual.
Conclusão: a cobrança continua indevida.

1. Serviço vinculado ao GE de exames coparticipáveis

Isso é classificação interna da operadora.

A ANS e o CDC são claros:
Coparticipação só pode ser cobrada se estiver expressamente prevista no contrato, de forma clara e específica.

Grupo estatístico NÃO aparece no seu contrato.
O contrato fala apenas em exames simples.
Classificação interna não pode ampliar obrigação do consumidor.

Era pacote sem coparticipação, depois migrou para grupo coparticipável

Aqui está o erro mais grave.

Para isso ser válido, a SulAmérica teria que provar:
Aditivo contratual
Comunicação prévia
Ciência da empresa e dos beneficiários
Nova redação contratual< />
Eles não apresentaram NADA disso.

Migração interna de grupo alteração válida de contrato.

Isso viola:
Art. 51, IV do CDC (alteração unilateral)
RN 563/2022 ANS (transparência e previsibilidade)

30% sem limitador

Mesmo que fosse permitido (e NÃO É), isso só vale:

Dentro dos eventos previstos em contrato

Seu contrato NÃO diz:

exames coparticipáveis
grupo estatístico
procedimentos de média complexidade

Ele diz claramente:

30% apenas para exames simples

Endoscopia não é exame simples.
Logo, o percentual é irrelevante, pois o evento não é coparticipável.

Sendo pertinente haver desconto para esse serviço

Essa frase é conclusiva e sem fundamento contratual.

Eles não citaram:
cláusula
item
página
aditivo

Isso não se sustenta perante a ANS ou Judiciário.

Base legal forte a seu favor

Contrato limita coparticipação a exames simples
Endoscopia é procedimento especial (média complexidade)
Cobrança anterior idêntica sem coparticipação (2024)
Alteração unilateral não comprovada

Isso configura cobrança indevida e vantagem excessiva da operadora.

A operadora justifica a cobrança alegando que o procedimento estaria inserido em grupo estatístico de exames coparticipáveis e que teria ocorrido migração de grupo.

Contudo, tal justificativa não possui respaldo contratual.

O contrato do plano é claro ao limitar a coparticipação de 30% exclusivamente a consultas eletivas, pronto-socorro, exames simples e terapias nutricionais, não havendo qualquer previsão de coparticipação para procedimentos especiais ou de média complexidade, como a endoscopia digestiva alta.

Classificações internas como grupo estatístico ou grupo de exames coparticipáveis não constam no contrato e não podem ampliar obrigações do beneficiário, sob pena de violação ao art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e à RN 563/2022 da ANS.

Além disso, o mesmo procedimento foi realizado anteriormente (09/08/2024) sem cobrança de coparticipação, o que comprova a inexistência de previsão contratual para tal cobrança.

A operadora não apresentou qualquer aditivo contratual ou comunicação prévia que comprove alteração válida das regras de coparticipação.

Diante disso, reitero o pedido de estorno integral da coparticipação cobrada, por se tratar de cobrança indevida.

Olá, Luciano!

Lamentamos profundamente a experiência que você descreve e entendemos totalmente sua insatisfação diante da divergência na cobrança da coparticipação.

Seus argumentos são claros: o contrato limita a coparticipação a exames simples, e a endoscopia é classificada como procedimento especial/média complexidade. Você também destacou que classificações internas da operadora, como "grupo estatístico", não podem ampliar obrigações contratuais.

Reforçamos que a Pipo Saúde atua como sua corretora, sendo a ponte de comunicação e acompanhamento do seu caso junto à SulAmérica, que é a operadora e a única responsável pela definição e efetivação da cobrança e, se for o caso, pelo estorno.

Embora não tenhamos autonomia para alterar cláusulas ou efetuar o estorno diretamente, nosso compromisso é total com o seu suporte.

Estamos utilizando todo o detalhamento da sua réplica (incluindo a base legal e a comparação com o procedimento de 2024) para reforçar junto à SulAmérica a necessidade urgente de uma reanálise desta cobrança, exigindo uma justificativa que seja baseada no seu contrato, e não em classificações internas.

Seguiremos acompanhando de perto e cobraremos o retorno oficial da operadora para repasse imediato.

Conte com a gente!

Atenciosamente,
Pipo Saúde

ja se esgotaram todos os prazos de ouvidoria e ANS

A Sulamérica acabou de responder a mesma coisa na ANS!!!!

A defesa da SulAmérica é tecnicamente frágil, contraditória ao próprio contrato e juridicamente contestável.

Eles repetiram o mesmo argumento interno, sem sanar o vício principal.

A Sulamérica não comprovou que o seu contrato autoriza coparticipação de 30% em ENDOSCOPIA.

Ela:
não cita cláusula específica
não apresenta página do contrato
não junta aditivo válido
se apoia apenas em grupo estatístico e liberalidade

Isso não atende às exigências da ANS nem do CDC.

Análise cirúrgica da defesa da Sulamérica

1. Plano tem fator moderador de 30% sobre cada procedimento

Isso é genérico e enganoso.

O que a ANS exige:

O fator moderador deve estar claramente vinculado a QUAIS procedimentos.

O contrato (como já vimos) não diz cada procedimento.
Ele restringe a:
consultas
pronto-socorro
exames simples
terapias nutricionais

A operadora ampliou o alcance do contrato por interpretação interna, o que é vedado.

2. Uso do registro do plano na ANS

Esse é um erro comum das operadoras.

Importante:

O registro do plano na ANS não substitui:
cláusula contratual
nem autoriza cobrança automática de coparticipação em qualquer exame

A ANS já decidiu inúmeras vezes que:

O registro do plano não afasta a necessidade de previsão contratual clara e específica.

3. Grupo de Exames passíveis de coparticipação

Esse é o maior vício da defesa.

Grupo de exames:
não consta no contrato
não foi comunicado ao beneficiário
não tem valor jurídico perante o consumidor

Classificação interna obrigação contratual

Isso viola diretamente:
art. 51, IV, CDC
RN 563/2022 (transparência)

4. Era pacote por liberalidade e migrou de grupo

Aqui a Sulamérica confessa alteração unilateral.

Para essa migração ser válida, eles deveriam provar:
aditivo contratual
comunicação formal prévia
anuência do estipulante
ciência do beneficiário

Nada disso foi juntado.

Alteração unilateral = cláusula nula.

5. O segurado tinha pleno acesso às cláusulas

Esse argumento cai sozinho, porque:

Não existe cláusula dizendo que endoscopia é coparticipável.

Logo:
não há o que o segurado ter ciência
não se pode alegar desconhecimento de algo que não está escrito

Erro grave da conclusão da Sulamérica

Eles pedem arquivamento com base na RN 483/2022, mas:

A RN 483:
não autoriza cobrança sem previsão contratual
não valida alteração unilateral
não legitima classificação interna

O pedido de arquivamento não se sustenta.


RÉPLICA À MANIFESTAÇÃO DA OPERADORA NIP N *****/2025

A manifestação da operadora não afasta a irregularidade apontada.

Embora alegue genericamente a existência de fator moderador de 30%, não indica cláusula contratual específica que autorize coparticipação para endoscopia digestiva alta, procedimento de média complexidade.

O contrato limita a coparticipação a consultas, pronto-socorro, exames simples e terapias nutricionais, não havendo qualquer previsão para procedimentos especiais. Classificações internas como grupo estatístico ou grupo de exames coparticipáveis não constam no instrumento contratual e não podem ampliar obrigações do beneficiário, sob pena de violação ao art. 51, IV, do CDC e à RN 563/2022.

A própria operadora reconhece que o procedimento anteriormente integrava pacote sem coparticipação e que houve posterior migração de grupo, sem apresentação de aditivo contratual, comunicação prévia ou anuência do estipulante e do beneficiário, caracterizando alteração unilateral vedada.

Ressalta-se ainda que o mesmo procedimento foi realizado anteriormente sem qualquer coparticipação, evidenciando a inexistência de previsão contratual para a cobrança.

Diante disso, requer-se o não arquivamento da NIP, com determinação de estorno da coparticipação cobrada, por se tratar de cobrança indevida.

Olá, Luciano!

Reforçamos que nossa atuação é de apoio e intermediação, auxiliando no entendimento das demandas e no contato inicial com a operadora. No entanto, não atuamos na condução nem no retorno de NIPs ou chamados de Ouvidoria, que são de responsabilidade total da operadora de saúde, incluindo prazos, análises e respostas formais.

O posicionamento da operadora já foi compartilhado neste chamado. Caso haja discordância ou necessidade de nova manifestação, orientamos que a tratativa siga diretamente pelos canais oficiais da operadora.

Seguimos à disposição para orientações gerais dentro do nosso escopo de atuação.

Atenciosamente,
Pipo Saúde