[Reclamação] - ***** - MEDICAMENTOS - MOUNJARO/TIRZEPATIDA
Não respondida
São Paulo - SP
12/12/2025 às 21:37
ID: 234633985
Em 01/12/2025 solicitei ao meu convênio o início do tratamento com Mounjaro/Tizepatida para Obesidade Grau III, associada à esteatose hepática moderada, resistência insulínica, hipertensão arterial e hipertrigliceridemia. O pedido foi negado em 07/12/2025 sob alegação estar entre despesas não cobertas ou fora das diretrizes da ANS. Contudo, conforme a Súmula 102 do STJ, o rol da ANS é exemplificativo, não limitativo. Atendo aos critérios da Anvisa para uso da medicação no tratamento de obesidade e sobrepeso com comorbidades, não havendo caráter estético, como a carta de negativa sugere (essa não anexada pois possui senha no PDF enviado pelo convênio). O tratamento é essencial para controle das minhas condições clínicas e prevenção da progressão das doenças. Além disso, possuo condromalácia patelar e discopatia degenerativa, ambas agravadas pela obesidade, reforçando a necessidade médica da terapia, pois já tentei outros métodos e medicamentos e não obtive resultados consideráveis. Vale ressaltar que tenho plena ciência que o tratamento precisa ser em um ambulatório indicado pelo convênio e não domiciliar se for o caso.
Em 07/12/2025, registrei reclamação junto à ANS, sob o protocolo n *****, em razão da negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo meu médico assistente. Contudo, em 12/12/2025, recebi nova resposta do convênio, a qual se mostrou genérica e insuficiente, não considerando de forma individualizada o meu quadro clínico de saúde, tampouco a fundamentação médica apresentada.
Durante contato com a atendente, fui informado de que a negativa inicial se deu exclusivamente sob o argumento de que o medicamento não consta no Manual do Beneficiário. Ao questionar sobre os dispositivos legais, normativos e clínicos que embasariam tal recusa, fui informado apenas que teriam sido realizadas múltiplas análises internas, concluindo-se, de forma genérica, pela inexistência de cobertura, sem apresentação de justificativa técnica ou legal específica.
Ressalto que, mesmo após tentativa de reembolso parcial do tratamento, a solicitação também foi indeferida, mantendo-se a mesma negativa padronizada, sem qualquer consideração ao meu histórico médico, às comorbidades associadas ou à indicação expressa do profissional responsável pelo meu acompanhamento.
Diante disso, reitero minha insatisfação com a condução do caso, marcada pela ausência de fundamentação adequada, pela falta de transparência e pelo desrespeito ao princípio da análise individualizada do beneficiário, motivo pelo qual recorro à ao Reclame aqui para reavaliação do caso, assim como e-mail já enviado à Ouvidoria.
Sendo a resposta por e-mail (ainda não divulgada no portal da ANS): "Em resposta ao vosso pleito, solicitamos aos setores responsáveis o levantamento das informações necessárias sobre a reclamação registrada na Agência Nacional de Saúde - ANS.Recebemos o pedido médico para o ***** - MEDICAMENTOS - MOUNJARO/TIRZEPATIDA sob a senha *****, após análise médica e de acordo com o manual do beneficiário verificamos que não consta cobertura contratual para o pedido médico, portanto a senha foi negada."
Após a análise do Manual do Beneficiário, ao qual somente tive acesso hoje, verifica-se que há, sim, possibilidade de cobertura pelo convênio, uma vez que o tratamento em questão refere-se ao manejo de obesidade mórbida associada a comorbidades decorrentes da própria obesidade, condição expressamente reconhecida como doença e que demanda acompanhamento e tratamento contínuos.
Segue análise do manual do usuário:
1 - O próprio contrato garante cobertura da DOENÇA (obesidade)
O Objeto do Plano é claro: prestação continuada de serviços () com a cobertura de todas as doenças da Classificação Internacional de Doenças (CID)
Fonte: Manual do Beneficiário Itaú Saúde.Obesidade Grau III é uma doença reconhecida pela OMS (CID E66).Logo, a doença tem cobertura contratual expressa.Respaldo jurídico:
Se a doença é coberta, o plano não pode negar o tratamento prescrito, conforme entendimento pacífico do STJ.
2 - Exclusão de tratamentos de emagrecimento NÃO se aplica ao meu caso
O plano exclui: Tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento independentemente da finalidade
Fonte: Manual do Beneficiário Itaú Saúde.
Mas o próprio manual faz uma exceção explícita: Tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida)
Fonte: Manual do Beneficiário Itaú Saúde.
Obesidade Grau III = obesidade mórbida.Logo, o contrato reconhece que o tratamento da obesidade mórbida NÃO é estético.Respaldo claro: O convênio não pode enquadrar meu tratamento como estética, pois o próprio manual exclui essa interpretação.
3 - Alegação de medicamento de uso domiciliar é abusiva no meu caso
O manual exclui: medicamentos () para tratamento domiciliar
Fonte: Manual do Beneficiário Itaú Saúde.
Essa cláusula NÃO é absoluta, porque: O plano cobre tratamentos ambulatoriais prescritos por médico.
Fonte: Manual do Beneficiário Itaú Saúde.
O plano cobre doenças metabólicas, endócrinas e sistêmicas (pela cobertura geral de CID)
Jurisprudência consolidada:
Se o medicamento é essencial ao tratamento da doença cobertaSe tem registro na ANVISASe não é experimentalA exclusão contratual é considerada abusiva (Súmula 102 TJSP + Súmula 608 STJ).
Em meu caso:
Tirzepatida tem registro na ANVISAIndicação médica fundamentadaFalha terapêutica prévia com outros métodosRisco de progressão de mais comorbidadesMesmo a alegação sendo considerada abusiva pelo TJSP e STJ, estou à plena disposição para efetuar o tratamento em ambulatório designado pelo convênio.
4 - manual NÃO pode limitar o meio terapêutico escolhido pelo médico
O plano afirma que cobre: tratamentos ambulatoriais () solicitados pelo médico assistente
Fonte: Manual do Beneficiário Itaú Saúde.
E também: eventos apenas terão cobertura quando prescritos por profissional médico devidamente registrado no CRM
Fonte: Manual do Beneficiário Itaú Saúde.
Respaldo essencial: O plano reconhece a autoridade do médico assistente.
Segundo o STJ:
Cabe ao médico, e não ao plano, definir o tratamento mais adequado.
Negar a Tirzepatida é uma interferência indevida no ato médico.
5 - Meu histórico clínico reforça a obrigatoriedade de cobertura
Com base no manual e no meu histórico:
Obesidade Grau III (doença coberta)Esteatose hepática moderadaHASResistência insulínicaHipertrigliceridemiaCondromalácia patelarDiscopatia degenerativa (agravadas pela obesidade) O tratamento não é opcional, é:
PreventivoTerapêuticoRedutor de risco de internações futurasA negativa viola o princípio da boa-fé contratual e a função social do contrato.
Diante do exposto, concluo, o Manual do Beneficiário do próprio plano reconhece a cobertura de todas as doenças classificadas pela CID, incluindo a obesidade mórbida (CID E66), afastando qualquer caráter estético do tratamento. O mesmo documento excepciona expressamente o tratamento da obesidade mórbida da vedação genérica a tratamentos de emagrecimento.A negativa baseada em exclusão de medicamento de uso domiciliar configura cláusula abusiva, pois interfere diretamente no tratamento de doença coberta, contrariando a jurisprudência pacífica do STJ (Súmula 608) e a Súmula 102 do TJSP.A Tirzepatida possui registro na ANVISA, foi prescrita por médico especialista, após falha de tratamentos anteriores, e é essencial para o controle das comorbidades associadas, inclusive esteatose hepática, hipertensão, dislipidemia e doenças osteomusculares agravadas pela obesidade. Assim, a negativa contratual não se sustenta à luz do próprio manual do plano, da legislação consumerista e da jurisprudência dominante.
Fico à disposição para fornecer meu relatório médico e laudos que comprovam meu quadro clinico, além do pedido médico.