Plano nega procedimento solicitado pelo médico e alega sobreposição sem avaliação clínica individualizada
Respondida
São Paulo - SP
10/09/2026 às 13:22
ID: 258690945
Tenho um plano de saúde e, após consulta dermatológica, meu médico solicitou procedimentos para a extração de uma lesão cutânea descrita como nódulo verrucoso.
Foram solicitados os procedimentos TUSS 30101263 (dermoabrasão), 30101107 (cauterização química) e 30101204 (criocirurgia). O plano autorizou dois e negou a cauterização química, alegando que os procedimentos autorizados seriam suficientes.
Ao solicitar esclarecimentos, fui informada inicialmente apenas de que os outros dois procedimentos já são suficientes. Posteriormente, recebi uma negativa formal alegando que os três procedimentos possuem sobreposição de finalidade e que não haveria justificativa técnica para sua realização concomitante.
O que me causa indignação é que a própria negativa informa que, caso exista indicação para procedimentos distintos, devo apresentar um relatório médico detalhado para justificar cada procedimento. Ou seja, a negativa aparentemente foi baseada na documentação/códigos apresentados, e não em uma avaliação individualizada da necessidade clínica definida pelo médico responsável.
Gostaria de saber: como o plano pode concluir que um procedimento indicado pelo meu médico é desnecessário sem uma avaliação clínica individualizada da lesão e sem considerar a justificativa do profissional que realizou a indicação?
Além disso, considero extremamente abusivo e frustrante passar por esse tipo de dificuldade após ter sofrido um reajuste superior a 40% no valor do plano. Pago justamente por uma cobertura que deveria proporcionar segurança e acesso ao tratamento indicado, e não criar obstáculos administrativos para um procedimento dermatológico.
Solicito a reanálise da negativa, considerando a indicação médica e a necessidade clínica do procedimento, bem como uma justificativa clara sobre os critérios utilizados para concluir que a cauterização química é dispensável.
Aguardo uma solução efetiva, e não apenas uma resposta administrativa baseada na nomenclatura dos códigos.
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Resposta da empresa
10/09/2026 às 13:46
Prezada Senhora,
Lamentamos pelo ocorrido e entendemos a importância da sua solicitação. Nosso compromisso é oferecer um serviço de qualidade e garantir que todas as suas dúvidas sejam resolvidas da melhor forma possível.
Informamos que entraremos em contato através do e-mail ou telefone cadastrados nesta solicitação para prestar os devidos esclarecimentos e orientações. Pedimos, por gentileza, que aguarde nosso retorno.
Estamos à disposição para ajudá-la e buscamos constantemente aprimorar nossos serviços. Agradecemos seu feedback e a oportunidade de melhorar sua experiência conosco.
Atenciosamente,
Equipe Plano de Saúde São Camilo