Plano de saúde Petlove Saúde não oferece cobertura especializada na rede credenciada, resultando em negativa de atendimento e solicitação de reembolso.

Olá, Thiago! Tudo bem?

Sou a Lara, do time de experiência do cliente dos Planos de Saúde Petlove e responsável pelo seu atendimento.

Nós gostaríamos de registrar nosso pedido de desculpas pela insatisfação causada.

O plano não possui reembolso como regra geral. No entanto, em situações onde não há disponibilidade do procedimento na rede credenciada da região contratada, o reembolso pode ser analisado e autorizado em caráter excepcional, sempre respeitando os valores previstos em tabela, não sendo integral.

Essa condição está prevista em contrato, conforme os trechos abaixo:

"3.2.1 Não havendo disponibilização de rede de atendimento no município ou região metropolitana, a Petlove Saúde poderá realizar a cobertura mediante restituição, nos termos definidos e dentro dos limites da tabela de procedimentos."

"7.1 A restituição respeitará estritamente a região de abrangência e os valores constantes na tabela de procedimentos, sendo autorizados apenas procedimentos contemplados no plano contratado."

Além disso, para que o reembolso seja elegível, é necessário cumprir alguns critérios contratuais, e um dos principais é que o procedimento não esteja em período de carência.

Conforme informado no protocolo nº *****, a consulta realizada ainda se encontra em carência. Por esse motivo, neste caso, o reembolso não pode ser aprovado, pois a carência é um critério excludente para restituição, independentemente da indisponibilidade de rede.

Importante reforçar também que, conforme o print enviado, nosso time comercial encaminhou o link da clínica, onde já constavam as informações sobre os serviços efetivamente realizados na unidade. Em nenhum momento foi informado que todos os procedimentos do plano seriam cobertos naquela clínica específica.

Além disso, a informação de "carência zerada" se aplica exclusivamente para consultas com clínico geral, não abrangendo especialidades como oncologia ou procedimentos cirúrgicos.

Você pode consultar mais detalhes aqui:
https://petlovesaude.zendesk.com/hc/pt-br/articles/28260460282779-Em-quais-situa%C3%A7%C3%B5es-N%C3%83O-posso-solicitar-reembolso

E também sobre quando o reembolso é possível:
https://petlovesaude.zendesk.com/hc/pt-br/articles/28235452935323-Em-quais-situa%C3%A7%C3%B5es-posso-solicitar-reembolso

Além disso, existe a possibilidade de solicitar uma análise prévia antes da realização de procedimentos, onde você recebe todas as orientações antecipadamente:

https://petlovesaude.zendesk.com/hc/pt-br/articles/28235590605723-%C3%89-poss%C3%ADvel-solicitar-uma-an%C3%A1lise-pr%C3%A9via-antes-da-realiza%C3%A7%C3%A3o-do-procedimento

Por fim, ressaltamos que a rede credenciada pode ser consultada previamente à contratação diretamente em nosso site, o que permite avaliar a disponibilidade de serviços na sua região. https://saude.petlove.com.br/rede-credenciada/

Sentimos muito diante do indisposto ocorrido e seguimos à inteira disposição, através do contato via e-mail, caso ainda necessite de algum auxílio.

Atenciosamente,
Planos de Saúde Petlove.

A empresa insiste em justificar a negativa com base em cláusulas contratuais, porém continua ignorando o ponto central do problema.

Possuo prova de que o próprio atendimento da Petlove informou que a clínica credenciada na minha cidade realizava os procedimentos do plano, informação que foi determinante para a contratação.

No entanto, ao entrar em contato com a clínica, foi confirmado que NÃO realizam cirurgias e NÃO possuem atendimento especializado, o que demonstra claramente que a informação fornecida estava incorreta.

Ou seja, não se trata apenas de carência contratual, mas de contratação baseada em informação equivocada, caracterizando indução ao erro e falha na prestação do serviço.

Além disso, a própria empresa já confirmou posteriormente que não há rede credenciada apta na região, tornando impossível a utilização do plano, inclusive mediante antecipação de carência.

Não é razoável exigir cumprimento de carência para um serviço que não pode ser utilizado na prática.

A tentativa de transferir ao consumidor a responsabilidade de verificar a rede não afasta o fato de que houve informação incorreta no momento da venda.

Diante disso, mantenho os pedidos já realizados e informo que a demanda seguirá sendo tratada nos órgãos de defesa do consumidor e via judicial, caso não haja solução efetiva.

Olá Thiago,

Agradecemos o seu retorno e vamos responder de forma direta aos pontos levantados:

Verificamos o atendimento e identificamos que foi encaminhado o link da clínica para sua consulta. Nesse material já constavam os serviços efetivamente realizados pela unidade. Em nenhum momento houve a confirmação de que todos os procedimentos do plano, como cirurgias ou especialidades, seriam realizados naquela clínica específica.

De fato, quando não há disponibilidade de um procedimento na rede credenciada da região, existe a possibilidade de análise de reembolso em caráter excepcional, conforme previsto em contrato.

Mesmo nos casos de indisponibilidade de rede, o reembolso está condicionado ao cumprimento dos critérios contratuais. Um dos principais é que o procedimento não esteja em período de carência.
No seu caso, conforme registrado no protocolo nº *****, o atendimento solicitado ainda estava em carência, o que impede a liberação de reembolso, independentemente da indisponibilidade na região.

A carência é uma condição contratual aplicável a todos os beneficiários e também é considerada como critério para elegibilidade de reembolso. Por isso, ela permanece válida mesmo quando não há rede disponível para determinado procedimento.

As regras de reembolso e seus critérios estão descritas em contrato, incluindo os seguintes pontos:

Possibilidade de restituição em caso de ausência de rede, dentro dos limites da tabela
Necessidade de cumprimento das condições do plano, incluindo carência
Respeito à região de abrangência e aos procedimentos cobertos

Para consulta complementar:

https://petlovesaude.zendesk.com/hc/pt-br/articles/28260460282779-Em-quais-situa%C3%A7%C3%B5es-N%C3%83O-posso-solicitar-reembolso
https://petlovesaude.zendesk.com/hc/pt-br/articles/28235452935323-Em-quais-situa%C3%A7%C3%B5es-posso-solicitar-reembolso

A rede credenciada pode ser consultada previamente e a qualquer momento pelo site:
https://saude.petlove.com.br/rede-credenciada/

Entendemos a sua insatisfação, porém, neste caso, a negativa ocorre pelo não cumprimento dos critérios contratuais, especialmente em relação à carência vigente no momento da solicitação.

Permanecemos à disposição.

Atenciosamente,
Planos de saúde Petlove

A resposta apresentada não soluciona a reclamação.

Minha manifestação não trata apenas de reembolso durante carência, mas principalmente da falha de informação na contratação e da ausência de rede credenciada apta a atender a necessidade do meu pet na região, situação que motivou os gastos particulares.

A empresa apenas reproduz cláusulas contratuais, mas não enfrenta o ponto central da reclamação: a insuficiência/indisponibilidade de rede e a expectativa criada quanto ao atendimento.

Reitero que possuo documentação comprobatória dos atendimentos, prescrições, exames solicitados e despesas realizadas, e solicito reanálise do caso por excepcionalidade, diante da ausência de prestador disponível e dos indícios de informação inadequada sobre cobertura e rede credenciada.

Não concordo com a solução apresentada e mantenho a reclamação sem resolução satisfatória.

Olá Thiago,

Esclarecemos que, em situações onde não há disponibilidade de determinado procedimento na rede credenciada da região, o contrato prevê a possibilidade de análise de reembolso em caráter excepcional. No entanto, essa análise segue critérios específicos previstos nas condições do plano, incluindo a elegibilidade do procedimento e o cumprimento dos períodos de carência vigentes.

No seu caso, o atendimento realizado ainda se encontrava dentro do período de carência previsto contratualmente para o procedimento solicitado. Por esse motivo, mesmo considerando a indisponibilidade de rede na região, o reembolso não pôde ser aprovado.

Entendemos sua percepção em relação à expectativa criada sobre a utilização do plano e lamentamos a frustração relatada. Ainda assim, a carência é uma condição aplicável a todos os beneficiários e permanece válida também para análises de reembolso por ausência de rede credenciada.

As condições relacionadas a reembolso, abrangência da rede, procedimentos cobertos e critérios de elegibilidade estão previstas em contrato e também disponíveis em nosso site.

Lamentamos sinceramente pela experiência negativa e permanecemos à disposição para esclarecer quaisquer outras dúvidas.

A empresa novamente limita sua resposta à reprodução genérica das cláusulas de carência, sem enfrentar os fatos concretos apresentados na reclamação.

Ressalto que o ponto central da demanda não é apenas a existência de carência contratual, mas sim a legítima expectativa criada no momento da contratação quanto à possibilidade de utilização do plano para os procedimentos necessários, inclusive mediante informação sobre antecipação de cirurgia antes do prazo regular de carência.

Além disso, a própria empresa reconhece a indisponibilidade de rede apta na região, situação que inviabilizou a utilização prática do serviço contratado e obrigou a contratação de atendimento particular para tratamento oncológico.

A resposta apresentada não esclarece a divergência entre as informações prestadas durante a contratação e a efetiva impossibilidade de utilização do plano, limitando-se a repetir disposições contratuais sem enfrentar a falha de informação e a frustração legítima da oferta percebida pelo consumidor.

Reitero que a reclamação permanece sem solução efetiva.