Plano de saúde recusa cobertura de exames odontológicos por reincidência

Prezado Sr. Edson Monteiro, esperamos que esteja bem!

Conforme nosso contato, considerando as particularidades do atendimento e a urgência do caso, realizamos as devidas tratativas internas para conduzir a situação da melhor forma possível.

Após análise técnica do seu caso, identificamos que os procedimentos radiográficos foram realizados em novembro de 2025. Esclarecemos que a nova solicitação não foi liberada devido à reincidência do exame em um curto espaço de tempo, uma vez que a radiografia anterior se encontra dentro do prazo de aproveitamento e está em condições técnicas para uso.

Ressaltamos que a utilização deste exame de imagem já realizado é totalmente viável e segura para dar suporte e continuidade ao seu procedimento.

Lamentamos os transtornos e a insatisfação ocasionados e reforçamos nosso compromisso em prestar o suporte necessário aos nossos beneficiários.

Permanecemos à disposição para quaisquer esclarecimentos.

Atenciosamente,

Equipe Prevident
www.Prevident.com.br

Prezados,

Agradeço o retorno da Prevident. Entretanto, não concordo com a manutenção da negativa apresentada e solicito a reconsideração da decisão.

Conforme informado, a negativa dos exames solicitados pelo meu cirurgião-dentista teria como fundamento a alegação de reincidência, sob o argumento de que os exames realizados em novembro de 2025 estariam dentro de um suposto prazo de aproveitamento e permaneceriam tecnicamente adequados para utilização.

Ocorre que os exames atualmente solicitados foram expressamente indicados pelo cirurgião-dentista responsável pelo meu atendimento, de acordo com a avaliação clínica atual e com a finalidade de complementar o diagnóstico e orientar a continuidade do tratamento odontológico.

Nesse sentido, solicito que a Prevident esclareça objetivamente qual é a previsão legal, regulamentar, contratual ou constante do Rol de Procedimentos da ANS que estabelece um prazo de aproveitamento para a radiografia panorâmica em oclusão e para o levantamento periapical completo solicitados pelo profissional assistente, bem como qual dispositivo autoriza a negativa desses exames exclusivamente em razão de terem sido realizados anteriormente.

A Súmula Normativa n 11 da ANS estabelece que os exames laboratoriais e complementares solicitados por cirurgião-dentista, quando destinados à finalidade odontológica, devem ser cobertos nas hipóteses nela previstas, não sendo admissível a negativa exclusivamente em razão de o exame ter sido solicitado pelo cirurgião-dentista assistente.

Além disso, o art. 12, inciso IV, alínea a, da Lei n 9.656/1998 prevê, para os planos que incluem atendimento odontológico, a cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares solicitados pelo odontólogo assistente.

Compreendo que a operadora possa realizar análise administrativa e auditoria de solicitações. Entretanto, essa análise não deve resultar na substituição da avaliação clínica individual realizada pelo profissional responsável pelo tratamento por um critério administrativo genérico de reincidência, especialmente quando não é apresentada a norma ou cláusula contratual específica que fundamentaria a recusa.

Ressalto ainda que a própria Prevident, em contato anterior, orientou que o cirurgião-dentista entrasse em contato com a auditoria para tratar da solicitação. Contudo, até o momento, os exames continuam sem autorização, apesar de terem sido solicitados pelo profissional responsável pelo meu atendimento.

Diante disso, solicito:

a imediata reconsideração da negativa e a autorização da radiografia panorâmica em oclusão e do levantamento periapical completo solicitados pelo meu cirurgião-dentista;

caso a negativa seja mantida, o fornecimento da negativa formal e individualizada, por escrito, contendo o motivo técnico e administrativo da recusa, a identificação dos procedimentos/códigos envolvidos e a indicação expressa da norma legal, regulamentar, contratual ou regra do Rol da ANS utilizada como fundamento;

a indicação objetiva da norma que estabelece o alegado prazo de aproveitamento dos exames realizados em novembro de 2025 e que permitiria à operadora impedir a realização de novos exames solicitados pelo profissional assistente;

o registro desta solicitação e da respectiva resposta para fins de eventual reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e demais órgãos competentes.

Ressalto que a situação já se prolonga há aproximadamente dois meses, causando atraso na continuidade do meu tratamento odontológico.

Aguardo uma solução urgente e devidamente fundamentada.

Atenciosamente,

Edson Monteiro