Salomão Zoppi Medicina Diagnóstica

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São Paulo - SP

19/08/2026 às 12:34

ID: 256707559

Reclamação formal Incidente grave de Segurança do Paciente Delboni Paraíso

Venho registrar minha profunda indignação e solicitar a apuração imediata de um grave incidente de Segurança do Paciente ocorrido no sábado, dia 15 de agosto, na unidade Delboni Paraíso, localizada na Rua Correia Dias, 136, São Paulo, envolvendo minha mãe, uma senhora de 79 anos.

Durante a coleta de sangue, minha mãe percebeu, por iniciativa própria, que os tubos nos quais seu sangue estava sendo coletado estavam identificados com o nome de um homem, ou seja, de outro paciente.

Foi minha mãe e não a profissional responsável pela coleta quem identificou o erro e alertou a atendente. Diante de uma falha de tamanha gravidade, a reação da profissional foi simplesmente dizer: Nossa, me atrapalhei aqui!

A situação tornou-se ainda mais preocupante quando a profissional tentou retirar dos tubos as etiquetas contendo os dados do outro paciente e, não conseguindo, simplesmente colou novas etiquetas, com os dados da minha mãe, por cima das etiquetas anteriores.

Como minha mãe precisava realizar uma quantidade maior de exames do que o paciente cujos dados estavam originalmente nos tubos, foi necessário realizar uma nova punção no outro braço, submetendo uma senhora de 79 anos a um segundo acesso que somente ocorreu em consequência do erro cometido durante o atendimento.

Como se tudo isso não fosse suficientemente grave, durante esse novo procedimento a profissional estava sem luvas e sem máscara. Segundo o relato da minha mãe, a máscara não foi utilizada em nenhum momento durante a coleta.

O que mais nos causa indignação é imaginar o que teria acontecido se minha mãe, aos 79 anos, não tivesse percebido a identificação incorreta dos tubos.

Seu sangue poderia ter sido processado e associado aos exames de outro paciente. Da mesma forma, é inevitável questionar se uma amostra pertencente a outra pessoa poderia ser atribuída a ela, gerando resultados laboratoriais incorretos e potencialmente levando a interpretações médicas, diagnósticos ou condutas clínicas inadequadas.

Esse episódio é especialmente grave porque a própria Dasa estabelece a identificação segura do paciente como um dos pilares de Segurança do Paciente, incluindo a correta identificação das amostras.

Portanto, não estamos diante de uma simples insatisfação com atendimento ou de uma falha administrativa. Estamos falando de uma quebra potencial do processo de identificação, rastreabilidade e segurança de material biológico utilizado para produzir resultados laboratoriais e subsidiar decisões médicas.

Além da gravidade do erro inicial, preocupa-nos profundamente a conduta adotada após sua identificação. Sobrepor uma nova etiqueta com os dados da minha mãe à etiqueta de outro paciente gera sérias dúvidas quanto à rastreabilidade da amostra e à conformidade desse procedimento com os protocolos de qualidade e segurança da própria Dasa.

Diante disso, solicito formalmente:

1. A abertura imediata de uma investigação interna e o registro desta ocorrência como incidente de Segurança do Paciente;
2. A verificação completa da identificação, rastreabilidade e processamento de todas as amostras coletadas de minha mãe naquele atendimento;
3. A confirmação formal de que nenhuma amostra de minha mãe foi atribuída, cadastrada ou processada em nome de outro paciente e de que nenhuma amostra pertencente a terceiro foi associada aos exames dela;
4. A confirmação da confiabilidade dos resultados dos exames realizados, diante da falha de identificação ocorrida durante a coleta;
5. O esclarecimento do protocolo da Dasa para situações em que ocorre erro de identificação de tubos durante uma coleta;
6. A informação expressa sobre se a sobreposição de uma nova etiqueta sobre aquela que identificava outro paciente é um procedimento autorizado pelos protocolos de qualidade e rastreabilidade da Dasa;
7. A apuração das condições em que a coleta foi realizada, inclusive quanto à utilização de equipamentos de proteção e às práticas de segurança e higiene adotadas pela profissional;
8. A informação sobre quais medidas corretivas e preventivas serão adotadas para impedir que uma falha dessa natureza volte a ocorrer;
9. Uma resposta formal e detalhada da área de Qualidade e Segurança do Paciente da Dasa, contendo o resultado da apuração.

É particularmente alarmante pensar que uma falha dessa natureza somente tenha sido interrompida porque uma paciente de 79 anos teve a atenção de conferir pessoalmente o nome existente nos tubos durante sua própria coleta.

Caso ela não tivesse percebido, qual mecanismo interno do laboratório teria identificado o erro antes da liberação dos resultados?

Essa é uma questão que considero fundamental e que também solicito que seja respondida pela Dasa.

Diante da gravidade dos fatos, esperamos que este episódio seja tratado como uma ocorrência de Segurança do Paciente, com investigação efetiva, rastreabilidade das amostras envolvidas e esclarecimentos objetivos sobre a segurança e a confiabilidade dos exames realizados.

Solicito que esta manifestação seja formalmente registrada também como incidente de Segurança do Paciente, diante da falha de identificação de amostra biológica e do risco de atribuição de resultados laboratoriais a paciente diverso.

Solicito, por fim, resposta formal por escrito, para que tenhamos documentadas tanto a ocorrência quanto as providências adotadas pela Dasa.

Aguardo retorno.