Santa Casa de Araçatuba

Reclamar dessa empresa

Araçatuba - SP

27/07/2026 às 13:17

ID: 254932203

A consumidora ***** é beneficiária titular do Plano Individual Bronze-E, administrado pela Associação Santa Casa Saúde de Araçatuba, plano mais completo entre os ofertados pela operadora, com cobertura contratual e regulamentar para procedimentos ambulatoriais, internações e tratamentos obstétricos. No curso da vigência do contrato, a consumidora foi submetida a duas cirurgias cobertas pelo plano: uma cesariana, para o nascimento de seu filho, e, meses depois, uma correção de hérnia umbilical. Em ambos os casos, os procedimentos estavam devidamente enquadrados no rol de cobertura obrigatória da ANS e foram autorizados pela própria operadora.

Ocorre que, por ocasião da realização de cada um desses procedimentos, foram cobrados da consumidora, de forma direta e avulsa, valores adicionais relativos à equipe que atuou nos atos cirúrgicos, totalizando R$ 5.800,00 (cinco mil e oitocentos reais), integralmente desembolsados por ela. Diante disso, a consumidora formalizou pedido de reembolso junto à operadora, por entender que tais valores deveriam ter sido suportados pelo plano, já que se referem a profissionais envolvidos em procedimentos por ele cobertos.

DA JUSTIFICATIVA DA NEGATIVA

Em resposta, a operadora negou o reembolso sob o argumento de que os procedimentos em si foram integralmente cobertos pelo plano, e que eventual cobrança de valores adicionais feita pelos profissionais que compuseram a equipe não seria de sua responsabilidade, mas sim exclusivamente dos próprios profissionais.

Não obstante, a cobertura de um procedimento cirúrgico não pode ser considerada parcial. Uma vez que a cirurgia em si, cesariana ou hernioplastia, está inserida no rol de cobertura obrigatória e foi autorizada pela operadora, toda a equipe necessária à sua realização integra o mesmo ato coberto, não havendo respaldo jurídico para se dissociar o procedimento principal dos profissionais indispensáveis à sua execução. Admitir o contrário equivaleria a permitir que a operadora cobrisse a cirurgia "pela metade", transferindo à beneficiária um ônus que é, por definição legal, seu.

Trata-se de fato absolutamente pacífico que a operadora de plano de saúde responde pelos atos e cobranças de profissionais vinculados à sua rede, ainda que a cobrança seja feita diretamente ao beneficiário. A própria ANS já se manifestou publicamente no sentido de que é vedada a cobrança de valores adicionais por consultas ou qualquer outra prestação de serviço com cobertura obrigatória pelo plano contratado, cabendo à operadora oferecer alternativa de atendimento sem qualquer ônus ao beneficiário. Em termos normativos, essa vedação decorre da própria Lei n 9.656/1998, que em seus arts. 12 e 35-C impõe a obrigatoriedade de cobertura integral dos procedimentos do rol da ANS, e do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, que consagra a responsabilidade objetiva e solidária da operadora pelos defeitos na prestação do serviço por parte de sua rede credenciada. Os tribunais pátrios já reconheceram esse entendimento. Não há, portanto, respaldo legal para que a responsabilidade seja transferida à consumidora ou atribuída com exclusividade aos profissionais que compuseram a equipe: cabe à própria operadora, se entender cabível, voltar-se regressivamente contra quem entender responsável.

Diante do exposto, reitero, em nome da consumidora, o pedido de reembolso integral do valor de R$ 5.800,00 (cinco mil e oitocentos reais).

Esta manifestação constitui a derradeira tentativa de solução amigável e extrajudicial da presente demanda. Caso não haja o reembolso integral dos valores dentro de prazo razoável, ficará evidenciada a má-fé da operadora na condução do caso, o que ensejará o ajuizamento de ação judicial, na qual serão requeridos:

(i) o reembolso integral dos valores pagos indevidamente;

(ii) a repetição do indébito em dobro, nos termos do art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista a cobrança indevida e a ausência de engano justificável, já que a vedação a esse tipo de cobrança é de conhecimento notório dos agentes do setor de saúde suplementar;

(iii) indenização por danos morais, em razão do descumprimento contratual, da negativa injustificada e do desgaste imposto à consumidora para obter algo a que tinha direito desde o início.

Permanece a expectativa de que essa Associação reconsidere sua posição e promova o reembolso devido, evitando o agravamento da controvérsia e seus desdobramentos judiciais.