Santa Helena Saúde

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Santo André - SP

12/09/2023 às 17:04

ID: 171904153

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O plano de saúde negou a cobertura do exame a200, sob o fundamento de que não está no rol da ANS.
Esse argumento não pode basear a negativa, visto que há pedido e relatório médico com a solicitação.
Ademais, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo conveniado, pois, tratando- se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado
implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
Nos termos da jurisprudência consolidada, havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento (Súmula 96) e havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula *******).
Não concordo com a negativa do exame. Há pedido médico, relatório e trata-se de um exame simples. Ademais, se houve pedido médico é porque eu preciso do exame, já fiz outros exames mais simples que não me ajudaram no controle dos problemas alimentares.

Destaca-se que o rol da ANS refere-se a um rol mínimo, não se pode negar a cobertura diante da necessidade do paciente.