São Cristóvão - Planos de Saúde

Reclamar dessa empresa

São Paulo - SP

14/07/2026 às 19:57

ID: 253926459

À AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ANS
Ao PROCON

Assunto: Reclamação por negativa indevida de cobertura assistencial, retenção de prontuário/exames e possível indução do consumidor à contratação de atendimento particular.

Eu, *****, beneficiária do plano de saúde São Cristóvão Saúde, venho, respeitosamente, apresentar a presente reclamação para requerer a apuração da conduta adotada por médico credenciado e, se for o caso, da própria operadora, diante dos fatos a seguir expostos.

Sou portadora de aproximadamente 5 (cinco) graus de astigmatismo e 4 (quatro) graus de hipermetropia. Após acompanhamento oftalmológico, minha médica assistente constatou que meu erro refrativo encontrava-se estabilizado, razão pela qual realizou meu encaminhamento para avaliação e realização de cirurgia refrativa.

Em seguida, fui atendida por outro médico integrante da rede credenciada da operadora, o qual solicitou todos os exames pré-operatórios necessários, inclusive exames de córnea. Todos os exames foram realizados e demonstraram que eu apresentava condições clínicas para a realização do procedimento cirúrgico.

Contudo, após a conclusão da avaliação, fui informada pelo referido profissional de que o plano de saúde São Cristóvão Saúde não autorizaria a cirurgia para correção da hipermetropia, sob a alegação de que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) somente permitiria cobertura para cirurgias destinadas à correção da miopia.

Na mesma oportunidade, o próprio médico ofereceu a realização do procedimento em caráter exclusivamente particular, mediante o pagamento da quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), correspondente a R$ 3.000,00 (três mil reais) por olho.

Posteriormente, ao buscar esclarecimentos junto à operadora, constatei que a informação prestada pelo profissional não correspondia à regulamentação aplicável, motivo pelo qual passei a questionar a negativa apresentada.

Além disso, o médico permaneceu com todos os meus exames pré-operatórios, impedindo que eu os utilizasse para instruir eventual pedido administrativo de autorização junto à operadora. Em diversas oportunidades entrei em contato com o plano de saúde, que orientou que a documentação fosse solicitada diretamente à clínica. Todavia, mesmo após as tentativas realizadas, não obtive qualquer retorno, permanecendo privada do acesso aos meus próprios exames.

Ressalte-se que a retenção dos exames e a prestação de informação potencialmente equivocada acerca da inexistência de cobertura inviabilizaram o exercício do meu direito de requerer a autorização administrativa do procedimento perante a operadora.

Destaco que a cirurgia encontra-se agendada para o dia 16 de julho de 2026, na Clínica Ocular Surgery Center, possuindo caráter de relevante interesse para a preservação da minha saúde visual e da minha qualidade de vida. Meu objetivo é realizar o procedimento por intermédio da cobertura contratada junto ao plano de saúde, conforme assegurado pela legislação vigente, caso preenchidos os critérios técnicos estabelecidos.

Nos termos do artigo 10 da Lei n 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), a cobertura assistencial deve observar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cuja natureza foi estabelecida pela Lei n 14.454/2022, permitindo a cobertura sempre que presentes os requisitos legais. Além disso, a regulamentação da ANS estabelece Diretrizes de Utilização (DUT) para os procedimentos oftalmológicos, devendo a operadora analisar o caso concreto à luz dos critérios técnicos, não sendo admissível a negativa baseada em afirmação genérica de que cirurgias para hipermetropia não possuem cobertura.

Ademais, a conduta narrada pode caracterizar afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da informação adequada, previstos nos artigos 4, inciso III, 6, inciso III, 30 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor (Lei n 8.078/1990), bem como eventual infração ética, caso constatado o direcionamento de paciente da rede credenciada para atendimento particular mediante informação incompatível com a regulamentação vigente.

Diante dos fatos narrados, requer-se a apuração da regularidade da conduta adotada, bem como a análise da cobertura do procedimento à luz da legislação aplicável, assegurando-se à beneficiária o pleno exercício de seus direitos contratuais e legais.

Nestes termos,

Pede deferimento.

*****