Notificação Formal: Negativa Abusiva de Cobertura para Avaliação Neuropsicológica Completa de ***** pela Unimed Três Lagoas
Em réplica
Três Lagoas - MS
28/04/2026 às 17:59
ID: 247210127
Assunto: Notificação formal negativa abusiva de cobertura | Avaliação Neuropsicológica Completa | Paciente: *****
À Operadora de Plano de Saúde, Unimed Três Lagoas em Sepaco Autogestão
Na qualidade de responsável pelo paciente *****, venho por meio desta apresentar NOTIFICAÇÃO FORMAL para imediata reanálise e autorização da avaliação neuropsicológica completa, previamente negada por esta operadora.
A solicitação foi realizada junto à Unimed Três Lagoas em 07 de abril, sob o protocolo n *****, sendo posteriormente negada pelo SEPACO Autogestão. Em 14 de abril, encaminhei pedido de reanálise à Ouvidoria, o qual permanece sem resposta até o momento.
O exame foi prescrito por médica neurologista infantil, com finalidade estritamente diagnóstica, visando investigação aprofundada das funções cognitivas e comportamentais, incluindo transtornos do neurodesenvolvimento (TDAH, TOD e TEA), além de alterações de humor, ansiedade e depressão.
Ressalta-se que o paciente possui CID-10 F80.8 (distúrbio do desenvolvimento da fala e linguagem), estando em investigação para outras condições, incluindo TEA (F84.)
A negativa apresentada configura-se manifestamente abusiva e ilegal, uma vez que:
* Viola a Lei n 9.656/1998, que assegura cobertura para procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento;
* Contraria a Lei n 12.764/2012, que garante o direito ao diagnóstico precoce e à intervenção adequada, inclusive em casos de suspeita;
* Descumpre as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que vedam a negativa de procedimentos indispensáveis quando há indicação médica fundamentada.
Destaca-se que a avaliação neuropsicológica é procedimento essencial, insubstituível e determinante para definição diagnóstica e direcionamento terapêutico, não podendo ser condicionada à existência de diagnóstico fechado.
A manutenção da negativa expõe o paciente a risco concreto de prejuízo ao desenvolvimento cognitivo, emocional e social, podendo caracterizar dano irreparável.
Diante do exposto, NOTIFICO esta operadora para que, no prazo máximo de 48 horas:
1. Proceda com a autorização integral da avaliação neuropsicológica;
2. Apresente justificativa formal e fundamentada, em caso de manutenção da negativa.
O não atendimento ensejará adoção imediata das medidas cabíveis, incluindo:
* Reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar;
* Ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar);
* Pedido de indenização por danos morais.
Sem mais, aguardo cumprimento imediato.
Atenciosamente,
*****
Responsável pelo Paciente : *****
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Resposta da empresa
30/04/2026 às 14:17
Olá, como vai?
Desejamos que encontre-se bem!
Agradecemos por seu feedback e oportunidade de resposta. Realizamos a análise do seu relato e realizamos o contato com você através deste e-mail cadastrado.
Esperamos resgatar a sua confiança para os próximos atendimentos e conte conosco!
Atenciosamente,
Jacqueline Cipriano
Relacionamento como o cliente
Hospital e Maternidade Sepaco
Réplica do consumidor
04/05/2026 às 18:30
Gostaria de registrar minha insatisfação com o atendimento do SEPACO Autogestão diante da negativa de cobertura para realização de **avaliação neuropsicológica** do meu filho, *****.
A solicitação foi realizada via Unimed Três Lagoas em 07/04, através do protocolo n *****, com pedido médico fundamentado por neurologista infantil. Após negativa inicial, houve emissão da guia n *****, que também foi negada pelo SEPACO.
O exame foi solicitado com finalidade diagnóstica para investigação de transtornos do neurodesenvolvimento, incluindo:
* TEA (F84.8);
* TDAH;
* TOD;
* alterações cognitivas e comportamentais;
* ansiedade, humor e depressão.
O paciente possui CID F80.8 (distúrbio do desenvolvimento da fala e linguagem), necessitando investigação detalhada das funções cognitivas superiores.
Mesmo diante de relatório médico detalhado, o SEPACO manteve a negativa alegando ausência do procedimento no Rol da ANS e inexistência na TUSS. Porém, a própria Lei n 14.454/2022 determina caráter exemplificativo do Rol, devendo prevalecer a indicação médica fundamentada.
Além disso, não foi apresentada qualquer alternativa equivalente capaz de substituir a avaliação neuropsicológica solicitada pela especialista.
A manutenção dessa negativa impede diagnóstico precoce e tratamento adequado, podendo causar prejuízos importantes ao desenvolvimento da criança.
Já houve tentativa de resolução pela Ouvidoria, sem sucesso.
Solicito:
* revisão imediata da negativa;
* autorização da avaliação neuropsicológica;
* posicionamento efetivo e humanizado diante da urgência do caso.
Aguardo retorno e solução do problema.