NÃO COBRANÇA DA QUOTA PARTE E REEMBOLSO (TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA)
Em réplica
Ipaussu - SP
06/03/2024 às 08:41
ID: 183985099
Essa reclamação foi publicada há mais de 1 ano
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Meu sogro incluiu meus dois filhos (portadores de TEA - Transtorno do Espectro Autismo) no convênio de saúde da SPA SAÚDE, e eles estão realizando tratamento médico (fonoaudióloga, terapia ocupacional e psicologia todas pelo método ABA), porém está sendo cobrado desde 10/******* a quota parte, sendo que a Resolução ANS n ******* e *******/******* incluem referidas terapias no plano de saúde complementar e ainda a jurisprudência majoritária impede que seja realizada a cobrança da quota parte nos casos de quem é portador de autismo.
Assim, desde o recebimento da cobrança em novembro/******* (referente ao mês de 10/*******) estou tentando cessar as cobranças indevidas, bem como tentando o reembolso dos valores pagos, porém está sendo em vão, visto que nas ligações há expressa negativa das devoluções dos valores e nenhum dos e-mails enviados foram respondidos pela SPA SAÚDE (******* e *******).
Ressalto que somente por via judicial que meus filhos estão tendo o tratamento mediante terapia ABA, porém, caso não sejam respondidos os e-mails e nem esta reclamação formal, não terei outra opção senão entrar com outra ação para impedir as cobrança indevidas (quota parte) e o reembolso dos valores cobrados indevidamente desde 10/*******.
Ficarei no aguardo de retorno urgente da SPA SAÚDE.
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Resposta da empresa
07/03/2024 às 10:27
Prezada Sra. Cristiane,
Bom dia!
A RN *******/******* estabelece a cobertura assistencial para terapias sem afastar a possibilidade de cobrança de coparticipação.
Além disto, cumpre mencionar que o regulamento estabelece a coparticipação no item 16.5.6:
Verifica-se ainda a expressa autorização legal no que tange a coparticipação, conforme artigo 16, VIII, da Lei n 9.*******/98:
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
(...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.
Diante do exposto, o S.P.A - Saúde manifesta sua discordância a restituição proposta, pois inexiste ilegalidade na fixação de coparticipação.
Atenciosamente.
Cristina
Coordenadora de Atendimento ao Beneficiário
Réplica da empresa
07/03/2024 às 10:29
Prezada Sra. Cristiane,
Bom dia!
A RN *******/******* estabelece a cobertura assistencial para terapias sem afastar a possibilidade de cobrança de coparticipação.
Além disto, cumpre mencionar que o regulamento estabelece a coparticipação no item 16.5.6:
Verifica-se ainda a expressa autorização legal no que tange a coparticipação, conforme artigo 16, VIII, da Lei n 9.*******/98:
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
(...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.
Diante do exposto, o S.P.A - Saúde manifesta sua discordância a restituição proposta, pois inexiste ilegalidade na fixação de coparticipação.
Atenciosamente.
Cristina
Coordenadora de Atendimento ao Beneficiário
Réplica do consumidor
07/03/2024 às 20:48
Prezada,
Boa noite!
Conforme citado acima e replico abaixo novamente, possui Jurisprudência sobre o assunto, e pelo meu conhecimento, a jurisprudência do STJ está acima da lei:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS *******/*******. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...] (STJ 3 Turma AgInt no AREsp XXXXX/SP Rel. Ministro MOURA RIBEIRO j. 15/06/*******, DJe 18/06/*******) 2. A Resolução Normativa n *******/******* estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. 3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2, VII da Resolução n 8/******* do CONSU. 5. Decisão agravada mantida. 6. Recurso desprovido.
Atenciosamente.
Cristiane