Solicitação de cobertura integral de procedimento médico fora da área de abrangência contratual Sondagem Lacrimal.
Resolvido
Vacaria - RS
02/11/2025 às 20:44
ID: 230852719
Prezados,
Sou beneficiária do plano de saúde Unimed na cidade de Vacaria -RS, e venho, por meio deste, requerer a cobertura integral do procedimento de sondagem lacrimal para meu filho, *****, conforme indicação médica.
Ocorre que, no município de Vacaria, onde resido e mantenho vínculo contratual, não há profissionais credenciados habilitados para a realização deste procedimento. Após contato com a central de atendimento, fui informada de que o atendimento poderia ser feito em Caxias do Sul, porém me foi informado que haveria cobrança de intercâmbio no valor de 15%, sob a justificativa de que o município indicado está fora da área de abrangência do meu contrato.
Contudo, tal cobrança não encontra amparo legal, visto que não há prestador disponível na região contratada. Conforme dispõe a Resolução Normativa n 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que revogou a RN n 259/2011 , é obrigação da operadora garantir o atendimento e custear integralmente o serviço fora da área de abrangência, sem repasse de custos ao beneficiário, quando inexistir prestador disponível na localidade do contrato.
Base normativa:
Art. 4 Quando não houver prestador disponível na área geográfica de abrangência e/ou no município de contratação, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante de sua rede, sem ônus adicional ao beneficiário.
(Resolução Normativa n 566/2022 ANS)
Lei:
Art. 12, inciso II, da Lei n 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde):
É vedada a limitação de cobertura de procedimentos indispensáveis ao diagnóstico e tratamento da doença coberta.
Assim, a falta de rede credenciada na região do contrato transfere à operadora o dever de garantir o atendimento, arcando integralmente com os custos, sem qualquer repasse financeiro ao consumidor.
A cobrança de 15% de intercâmbio, neste caso, viola a legislação consumerista e os princípios da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor, previstos no art. 6, incisos IV e VI, do Código de Defesa do Consumidor.
Diante disso, requeiro a cobertura integral do procedimento de sondagem lacrimal, sem cobrança de intercâmbio ou qualquer valor adicional, uma vez que a limitação decorre exclusivamente da ausência de rede credenciada na área contratada.
Ademais, necessito de previsibilidade quanto ao valor do referido procedimento, tendo em vista que meu plano de saúde possui coparticipação de 30%. A Unimed de Caxias do Sul informou não ser possível disponibilizar tais valores, uma vez que minha operadora de origem não pertence àquela regional. Por sua vez, a Unimed de Vacaria tem enfrentado dificuldades em apresentar uma estimativa do valor desta coparticipação até o presente momento.
Solicito ainda que me seja encaminhada resposta formal sobre as providências adotadas.
Atenciosamente,
*****
CPF *****
Carteirinha Unimed: *****
*****
Endereço: *****. Bairro *****. Cep *****.
Telefone: *****
E-mail: *****
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Resposta da empresa
07/11/2025 às 11:12
Prezada Mayara,
Inicialmente, informamos que o pedido de autorização para o procedimento "sondagem lacrimal" foi devidamente analisado, sendo confirmada a cobertura contratual e realizada a autorização.
No que se refere aos valores de coparticipação, em procedimentos dessa natureza, não é possível mensurar previamente o valor exato da coparticipação, que no caso é 30% sobre o custo do procedimento, uma vez que este depende de variáveis como materiais, medicamentos e insumos utilizados, os quais variam de acordo com cada paciente.
Esclarecemos que a taxa de intercâmbio está prevista no contrato do plano de saúde (cláusula 36, inciso II), e decorre do atendimento ser realizado na própria rede credenciada do Sistema Unimed, porém, pertencente a outra cooperativa do Sistema Unimed. O intercâmbio terá incidência sempre que o atendimento não for realizado nos 20 municípios da área de abrangência da Unimed Alto da Serra, mas em prestadores da rede credenciada do Sistema Unimed Nacional.
Permanecemos à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais que se fizerem necessários.
Atenciosamente,
UNIMED ALTO DA SERRA
Setor de Relacionamento com o Cliente
Réplica do consumidor
10/11/2025 às 11:24
Venho, por meio deste, manifestar minha insatisfação e requerer formalmente a disponibilização de uma estimativa de valores referente ao procedimento médico a ser realizado, conforme previsto em meu plano de saúde, que possui coparticipação de 30%.
Compreendo as limitações decorrentes do fato de não haver especialistas na área em questão nos 20 municípios de abrangência, bem como o procedimento de intercâmbio entre unidades. Todavia, não é razoável nem aceitável que o beneficiário permaneça sem qualquer previsão de custo, uma vez que a estimativa de valores é perfeitamente possível e necessária para garantir a previsibilidade financeira do consumidor.
Ressalto, ainda, que nenhuma cláusula contratual pode se sobrepor às normas legais, especialmente às que asseguram o direito à informação clara, adequada e transparente, conforme dispõe o artigo 6, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor.
Diante do exposto, reitero o pedido de que seja fornecida, no prazo legal, a estimativa do valor do procedimento em questão, a fim de que eu possa exercer plenamente meus direitos enquanto beneficiária do plano de saúde.
Sem mais para o momento,
Aguardo resposta formal a este requerimento.
Consideração final do consumidor
12/02/2026 às 08:55
A empresa foi prestativa em resolver meu problema.
O problema foi resolvido?
Resolvido
Voltaria a fazer negócio
Sim
Nota do atendimento
10