NÃO COMPRE PLANO UNIMED CAMPOS RJ ANTES DE LER ISTO. A UNIMED NEGOU MATERIAL PARA A CIRURGIA

Prezado Israel, bom dia!
Segue abaixo parecer médico para os materiais que foram solicitados, sendo esses os aprovados e a justificativa pela qual alguns foram indeferidos;
Ressaltando que, de forma alguma este parecer prejudicará o procedimento e o bem-estar do beneficiário.
"Primeiramente salienta-se que a Unimed Campos preza pela excelência dos serviços prestados, pois temos como primordial interesse o bem-estar e a satisfação dos nossos beneficiários.
Em resposta à solicitação dos procedimentos em epígrafe, a Unimed Campos faz as considerações que se seguem.
Cumpre esclarecer, desde já, que, conforme o artigo ******* da Constituição Federal, ela define que a saúde é direito de todos e dever do Estado.
Desta forma, os planos de saúde atuam de forma suplementar e não substituem os deveres do Estado em garantir a Saúde de todos os cidadãos fora das obrigações que lhes são impostas pelo contrato e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS.
Considerando que o contrato aderido vincula, em regra, a cobertura assistencial à lista de procedimentos e eventos em saúde e às diretrizes de utilização estabelecidas a partir de critérios técnicos médicos, instituídas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, informamos que sua solicitação foi autorizada parcialmente da seguinte forma: AUTORIZADOS:
- 30205247 X01
- 30501369 X01
- 30502322 X02
- 30502314 X01
- 30502250 X01
- 30502268 X01
- 30205271 X01
MATERIAIS AUTORIZADOS:
- 01 SPLINT NASAL
- 01 LAMINA PARA MICRODEBRIDADOR
MATERIAIS NEGADOS:
- 01 PINÇA COAGULADORA SOUND REACH - MATERIAL NÃO IMPRESCINDÍVEL PARA O ATO CIRÚRGICO, PODENDO SER UTILIZADO MATERIAL CONVENCIONAL, DISPONÍVEL NO HOSPITAL, SEM PREJUÍZO DA TÉCNICA E DO RESULTADO CIRÚRGICO. NÃO HÁ ESTUDOS DE MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS QUE DEMONSTREM SUPERIORIDADE DESSES MATERIAIS NA EXECUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS.
- 01 HEMOSTATICO EM PO BLEED STP - NÃO HÁ ESTUDOS CLAROS DEMONSTRANDO SUPERIORIDADE ENTRE OS HEMOSTÁTICOS, PRINCIPALMENTE QUANTO À APRESENTAÇÃO. DESSA FORMA, RECOMENDA-SE A UTILIZAÇÃO DE HEMOSTÁTICOS CONVENCIONAIS, COMO, POR EXEMPLO, DE ESPONJA, PRESENTES EM CENTRO CIRÚRGICO. ESTES GERALMENTE SÃO COBRADOS EM CONTA HOSPITALAR, CONFORME CONTRATUALIZAÇÃO."
Se tiver qualquer outra dúvida ou necessidade, não hesite em entrar em contato conosco através dos canais informados abaixo. Estamos à disposição para ajudá-lo (a) no que for preciso.

SAC: ******* ******* *******

Presencial: Sete Capitães, N 14 - Parque Pelinca
Fale com a Unimed: https://*******


Atenciosamente,
Nicoly Cordeiro | Relacionamento com Cliente

Prezada Unimed Norte Fluminense,
Agradeço a sua resposta, contudo, as justificativas apresentadas para a negativa de cobertura dos materiais "PINÇA COAGULADORA SOUND REACH" e "HEMOSTÁTICO EM PÓ BLEED STP" são insuficientes e contrariam a legislação vigente e o entendimento pacificado dos tribunais brasileiros.
É fundamental salientar que, embora a Unimed atue de forma suplementar, conforme o artigo ******* da Constituição Federal, a sua atuação é regida pela Lei n 9.*******/98 e pelas normas da ANS, que visam garantir a efetividade da cobertura contratada. O contrato de plano de saúde não se limita a um rol de procedimentos, mas sim à
garantia da saúde e da vida do beneficiário.
A alegação de que os materiais não são "imprescindíveis" ou que "não há estudos de medicina baseada em evidências que demonstrem superioridade" não se sustenta legalmente pelas seguintes razões:
1.Imprescindibilidade e Escolha Médica: A escolha dos materiais a serem utilizados em um procedimento cirúrgico, especialmente aqueles que impactam diretamente a segurança do paciente e o sucesso da cirurgia, como os relacionados à hemostasia, é competência exclusiva do médico assistente. O profissional que acompanha o paciente e realizará a cirurgia possui o conhecimento técnico e a autonomia para determinar quais são os melhores recursos para o caso específico. A recusa do plano de saúde em fornecer os materiais indicados pelo médico, sob a alegação de que existem alternativas "convencionais" ou de menor custo,
configura indevida interferência na conduta médica e coloca em risco a saúde do beneficiário. A responsabilidade pela escolha dos meios de tratamento recai sobre o médico, não sobre a operadora do plano de saúde.
2.Abusividade da Cláusula Contratual e Irrelevância da Ausência no Rol da ANS (se aplicável): Mesmo que os materiais não constem expressamente no Rol de Procedimentos da ANS ou que o contrato limite a cobertura, o entendimento jurisprudencial consolidado é que o rol da ANS estabelece o mínimo obrigatório, e não o limite da cobertura. Se o procedimento cirúrgico é coberto pelo plano,
todos os materiais, órteses e próteses indispensáveis para a sua realização e para o êxito do tratamento devem ser cobertos, ainda que não constem expressamente na lista da ANS ou que a operadora alegue falta de "evidências de superioridade". Negar a cobertura de um material essencial à cirurgia equivale a negar a própria cobertura do procedimento, esvaziando a finalidade do contrato do plano de saúde.
3.Risco à Saúde do Paciente: A pinça coaguladora e o hemostático em pó são ferramentas cruciais para o controle de sangramentos em cirurgias. A recusa desses itens, com a justificativa de que podem ser usados materiais "convencionais", desconsidera a avaliação do médico sobre a técnica mais segura e eficaz para o meu caso específico. Colocar a saúde e o bem-estar do beneficiário em segundo plano, em detrimento de uma economia financeira, é uma prática que vai de encontro ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato de plano de saúde.
4.Jurisprudência Favorável ao Consumidor: Os tribunais brasileiros têm consistentemente decidido a favor dos beneficiários em casos semelhantes, entendendo que a operadora de saúde não pode se recusar a custear materiais solicitados pelo médico quando estes são essenciais para o procedimento coberto. A interferência na prescrição médica e a imposição de alternativas não escolhidas pelo profissional de saúde são consideradas abusivas.
Diante do exposto, e em conformidade com meus direitos garantidos pela Lei n 9.*******/98 e a interpretação consolidada dos tribunais, reitero a exigência de que a Unimed Norte Fluminense reveja sua decisão e autorize integralmente a cobertura da "PINÇA COAGULADORA SOUND REACH" e do "HEMOSTÁTICO EM PÓ BLEED STP", conforme a solicitação do meu médico assistente, Dr. Alexandre Cury Martins.
Informo que, caso a negativa seja mantida, tomarei as medidas cabíveis, incluindo o acionamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as vias judiciais, para garantir o meu direito a um tratamento adequado e seguro.
Aguardo uma pronta e positiva resolução.
Atenciosamente,
Samuel Gomes da Silva
Israel Teles da Silva