Unimed Cuiabá

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Alto Araguaia - MT

23/07/2021 às 00:14

ID: 127049149

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Tanto o titular do plano de saúde empresarial da Unimed Cuiabá (adesão no ano de *******) quanto seu dependente (filho) foram diagnosticados recentemente no TEA - Transtorno do Espectro Autista CID 10 - F84, a partir de meados de abril de *******, sendo o dependente no estado de moderado a SEVERO (44 NA ESCALA CARS Childhood Autism Rating Scale; ou Score 12 a 14 na pontuação PROTEA-R).

Após diversas resistências/falhas indevidas e esgotamento das vias administrativas internas junto à Unimed Cuiabá, inclusive com recurso para ouvidoria desse órgão (DOC11), restou recusado o tratamento psicoterapêutico com a especialidade de neuropsicológica para o titular do plano, bem como com o método ABA (Analise do Comportamento Aplicado) para o filho e dependente deste, para o qual também foi negado esse experiência nesse método para a fonoaudiologia e para a terapia ocupacional, MESMO, em ambos os casos, tendo sido determinados pelos respectivos médicos assistentes desses pacientes, no município de Rondonópolis/MT (local de residência dos pacientes). Protocolos SAC ******* - 20210622 ******* e SAC ******* - 20210622 - *******).

Diante da desassistência da Unimed Cuiabá (protocolos ************* e *************), de forma a não prejudicar a saúde do dependente, menor com 2 anos de idade, do titular do plano, iniciou-se e continua em andamento o referido tratamento terapêutico na rede particular, com recursos próprios, desde 22/4/******* (mesmo local, onde foi feita a investigação/avaliação iniciada em meado de março de *******). Tal tratamento terapêutico do dependente tem o custo em torno de R$ 22.*******,00, POR MÊS (26 sessões semanais).

A recusa da Unimed Cuiabá se sustentou na falta de cobertura da subespecialidade neuropsicológica e do método ABA, limitando-se a disponibilizar o tratamento terapêutico convencional (sem essa subespecialidade e sem esse método) pelos profissionais credenciados (psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos de forma geral), aduzindo o amparo nas normas (resolução recente) da Agência Nacional de Saúde ANS, nesse sentido ( SAC ******* - 20210622 - *******, SAC ******* - 20210622 - ******* e Carta Informativa do Protocolo de SAC: ******* - 20210517 - *******).

A abusividade da conduta da Unimed Cuiabá, em violação a diversas normas de proteção ao consumidor, bem como da ANS em não permitir a vigência de lei especial e à adequada proteção ao consumidor em sua nova normativa (contra esta também será feita reclamação em seguida no reclameaqui), conforme Protocolo ANS n 007533233 (de 22/07/*******, às 10h02min45s Demanda de Informação), resta cristalinamente evidenciado pelo descumprimento à Lei Nacional 12.*******/******* de proteção ao TEA (que garante DIREITO ao INTEGRAL TRATAMENTO) e contrário aos entendimentos do MPF (DOC9) e da jurisprudência do Tribunal Estado local e do Superior Tribunal de Justiça, para os quais devem ser assegurados o tratamento nos termos determinados pelo médico assistente, bem como [o] entendimento manifestado pela ANS de que os planos de saúde privados não estão obrigados a disponibilizar profissionais habilitados a executar determinada técnica ou método demonstra o descaso da Agência quanto às peculiaridades do TEA, que, conforme já explicitado, com base em protocolos e estudos científicos produzidos em todo o mundo, exige profissionais com qualificação específica para a efetividade do tratamento (parecer ministerial anexo, pág. 8 e 9). Vejamos a recente jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, justamente contra a Unimed, transcrita a seguir:

PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 1003809-66.*******.8.11.******* AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO AGRAVADO: A. H. P. B. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE PACIENTE MENOR DE IDADE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA LIBERALIDADE DA OPERADORA NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO REQUISITOS DO ART. ******* DO CPC PRESENTES DECISÃO MANTIDA CUSTEIO DEVIDO RECURSO NÃO PROVIDO. O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada. (TJ-MT ************* MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 19/05/*******, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/05/*******)

Cabe elucidar que o método ABA, indicado pela médica acompanhante do dependente do titular, é referenciado pelo Ministério da Saúde em cartilha intitulada Linha de Cuidado Para a Atenção Infantil às Pessoas Com Transtorno do Espectro Autista e Suas Famílias no SUS, e em sua Portaria n *******, de 31 de março de *******, que Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo. Desta última, confira-se:7.1. Tratamento não Medicamentoso A importância da instituição precoce de intervenções comportamentais e educacionais para a melhoria do prognóstico das pessoas com TEA já está bem documentada. Mesmo sendo possível categorizar as condutas, de acordo com seus modelos conceituais, em comportamental, como no caso da Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis - ABA) ou educacional, como no caso do Tratamento e Educação para Crianças com Transtornos do Espectro do Autismo ( Treatment and Education of Autistic and Related Communications Handicapped Children - TEACCH), as intervenções muitas vezes se sobrepõem. Com efeito, por meio da Portaria n *******, de 31 de março de *******, a Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde, regulamentou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo como Transtorno do Espectro do Autismo.

A abrangência e relevância do caso extrapola o interesse individual, inserindo visivelmente no interesse difuso e coletivo, pois no local onde o dependente do titular faz terapia há diversos outros menores diagnosticados com TEA, cujos genitores deles relatam a mesma desassistência total e/ou parcial pela Unimed (inclusive negociados diretamente pela Unimed Cuiabá), bem como pela potencialidade de prejuízo a outros consumidores, inclusive em potencial, haja vista que pelo Center of Deseases Control and Prevention CDC, publicou estudo em ******* no sentido que uma a cada 54 pessoas no mundo encontra-se acometido de TEA (disponível em: https://******* Acesso em 22/7/21), ou seja, só no Brasil estima-se quase 4 milhões de pessoas padecem dessa doença. Considerando a abrangência nacional da Unimed, conclui-se em interesse econômico na cifra de milhões de reais em detrimento da integral saúde de consumidores, ao negar total ou parcialmente o tratamento nos termos requeridos pelo titular e dependente do caso em apreço. Nesses termos a efetiva atuação do PROCON poderá evitar atuais e futuros danos, além de reduzir ações judiciais individuais em multiplicidade.

Não resolvida a presente demanda, será objeto de futura reclamação no Ministério Público do Estado de Mato.

Destarte, não se sustenta o entendimento isolado, no sentido que os procedimentos que não estão elencados no Rol da ANS, não possuem cobertura obrigatória pelas Operadoras de plano de saúde, por ser um rol meramente exemplificativo (não vinculativo, CONFORME AFIRMADA PELA PRÓPRIA ANS vida páginas 16/17 do DOC10), contrariando: (i) diversas normativas do Ministério da Saúde, bem como (ii) o Código de Defesa do Consumidor, (iii) a Lei Especial n 12.*******/*******, (iv) entendimentos convergentes e em estado de pacificação do Superior Tribunal de Justiça, dos Tribunais Estaduais e do Ministério Público Federal, dentre outros, inclusive, estando o transtorno do espectro autista (TEA) listado na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e, sendo o portador de TEA abarcado sob especial proteção da Lei n 12.*******/*******, não pode a regulamentação impedir que pessoas tenham acesso ilimitado à cobertura dos planos de saúde, observado o tratamento prescrito por profissional de saúde especializado, conforme o caso. [] 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.*******,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/*******, DJe 01/04/*******).

Evidente a lesão ao princípio fundamental e constitucional da isonomia/igualdade no caso em tela, com aparente motivação exclusivamente financeira, após negada a metodologia ABA para o paciente/dependente, em 20 sessões SEMANAIS, no dia 20/5/******* (com cancelamento na origem, via aplicativo, da autorização anteriormente dada, sobre 10 sessões), 5 dias depois o seu genitor também diagnosticado com TEA, teve autorizado (administrativamente e via aplicativo da Unimed) o mesmo tratamento psicoterapêutico COM O MÉTODO ABA. Além disso a Unimed Rondonópolis disponibiliza administrativamente profissionais neuropsicólogos ou psicólogos com o método ABA para seus beneficiários, conforme informação da atendente desta unidade do plano de saúde. Tal discriminação dessa forma impactam sobremaneira nos danos morais em relação aos consumidores, e por consequência enseja a elevação dos valores de indenizações.

Tais incoerências e contradição patentes, seletivamente para reduzir o tratamento com maior custo, só reforçam a conclusão da ilegalidade e ilegitimidade das decisões de negativa de integral assistência terapêutica, logo a Unimed Cuiabá aparentemente omite informações sobre a qualidade do serviço e sobre o real motivo de não prestá-lo de forma integral, o que enseja possíveis indícios do [Editado pelo Reclame Aqui] previsto no art. 66 do Código de Defesa do Consumidor, salvo melhor entendimento do promotor natural, em futura representação. Ora, se o tratamento terapêutico é o mesmo para ambos (patologias idênticas), ou se autoriza as sessões para os dois ou se nega no conjunto, não podendo a Unimed negar parcialmente apenas para um e autorizar para outro (pelo menos não com os motivos apresentados na resposta de recusa), quando a única diferença é quantidade de sessões recomendas por cada médico e a idade dos pacientes.

Por oportuno consigno meus cordiais cumprimentos, e fico à disposição para eventuais informações complementares nesse e-mail ou nos telefones informados (incluindo WhatsApp).

Ante o exposto, após admissibilidade e acolhimento da presente reclamação, REQUER a continuidade do tratamento em único local, prioritariamente onde já se encontra em curso todas as terapias do paciente (com os profissionais devidamente qualificados que conhecem o histórico do menor de tenra idade desde as avaliações), mediante abertura de rede credenciada em Rondonópolis, nos termos determinados pela médica expert que acompanha diretamente o caso, ou por tratativa direta, mormente sem alteração da rotina já estabelecida até o momento (não gerando, em regra, regressões no tratamento do autismo, pela notória prejudicialidade científica, quando há distanciamento das rotinas estabelecidas ou mudanças significativas, para esse tipo de doença), após atestado pela Unimed local a ausência de credenciados disponíveis para dar início ao urgente tratamentos dos pacientes (titular e dependente), cabendo ressaltar que o laudo do médico assistente determina para o dependente (menor) regras e rotinas bem definidas (item 4 do Laudo Médico). Outrossim, também requer a disponibilidade de neuropsicólogo para o titular.

Por fim, antes os transtornos e sofrimentos causados aos requerentes pelas condutas da Unimed Cuiabá, em especial negando cobertura INTEGRAL e DEVIDA, sem justificativa válida ou legítima/séria, requer também o pagamento de dano moral no valor de R$ 5.*******,00 (cinco mil reais) para cada requerente (titular e dependente da Unimed no caso), na esfera administrativa/cível do plano de saúde (de forma a evitar uma demanda judicial nesse ponto).

Os demais documentos comprobatórios foram abundantemente apresentados à Unimed Cuiabá.

Rondonópolis, 23/07/*******.