***** nega exame PET-CT para criança com neuroblastoma em UTI pediátrica oncológica, apesar de indícios de cobertura pela ANS.

Prezado Cliente,


Em resposta ao manifesto registrado sob o protocolo n *****, agradecemos seu relato e lamentamos sinceramente que sua experiência não tenha sido satisfatória. Faremos uma análise do ocorrido.


Motivados pelo propósito de cuidar e pela missão de promover a saúde, o bem-estar e a qualidade de vida das pessoas, consideramos fundamentais as manifestações dos nossos clientes. Nosso objetivo sempre será aprimorar nossos serviços, nosso atendimento e oferecer excelência assistencial. Por isso, quando algo acontecer diferente do desejado, também estamos aqui para auxiliar você.


Para manter e melhorar a comunicação e o relacionamento com os nossos clientes, possuímos diversos canais de atendimento para receber elogios, reclamações, sugestões e esclarecer suas dúvidas:


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Atenciosamente,

Suporte ao Cliente, Unimed Curitib

MANIFESTAÇÃO ADMINISTRATIVA À UNIMED CURITIBA

Em que pese a negativa apresentada por essa operadora, verifica-se que ela está amparada exclusivamente na alegação de ausência de cobertura obrigatória pela Diretriz de Utilização Técnica (DUT n 60) da ANS, sem qualquer contestação quanto à efetiva necessidade clínica do exame solicitado pela equipe médica responsável pelo tratamento do paciente.

O beneficiário *****, criança atualmente internada na UTI Pediátrica Oncológica do Real Hospital Português, apresenta quadro de tumoração abdominal sugestiva de neuroblastoma, diagnóstico este reconhecido pela própria operadora em sua carta de negativa. O exame PET-CT (PET Scan) foi solicitado como instrumento indispensável para o estadiamento da doença, definição da extensão tumoral e pesquisa de metástases, sendo etapa essencial para a conclusão diagnóstica e para a definição do protocolo terapêutico adequado.

A recusa da cobertura implica, na prática, impedir que a equipe médica assistente conclua o diagnóstico e dê início ao tratamento oncológico em tempo oportuno, situação que expõe o paciente a risco concreto de progressão da doença.

No caso em questão, o tumor já apresenta aproximadamente 9 cm, causando dores importantes, distensão abdominal significativa e necessidade de internação em unidade de terapia intensiva pediátrica oncológica. Cada dia de atraso na realização do exame representa atraso na definição do estadiamento e, consequentemente, no início da quimioterapia, aumentando o risco de crescimento tumoral, disseminação da doença por metástases, redução das possibilidades terapêuticas e agravamento irreversível do quadro clínico.

Cumpre destacar que o direito à saúde e à vida constitui garantia fundamental assegurada pelos artigos 5, caput, e 196 da Constituição Federal, não podendo ser restringido por interpretação meramente administrativa das Diretrizes de Utilização da ANS quando houver expressa indicação médica e comprovada urgência clínica.

Além disso, o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é no sentido de que o Rol da ANS não pode servir como fundamento para afastar cobertura de procedimento imprescindível ao tratamento quando presentes indicação médica, inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação científica de sua utilização para a doença em questão.

No presente caso, a negativa administrativa afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança, previstos na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e no Estatuto da Criança e do Adolescente.

A conduta da operadora transfere ao paciente e à sua família o risco decorrente da demora no tratamento de uma doença oncológica agressiva, circunstância incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Diante do exposto, requer-se a imediata reconsideração da negativa, com a autorização do exame PET-CT em caráter de urgência, uma vez que sua realização é imprescindível para o fechamento do diagnóstico, definição do estadiamento da doença e início imediato do tratamento quimioterápico, evitando danos irreparáveis ou de difícil reparação à saúde e à vida do beneficiário.

Ressalta-se, por fim, que a manutenção da negativa poderá ensejar a adoção das medidas administrativas e judiciais cabíveis, inclusive com pedido de tutela de urgência, diante do risco concreto de agravamento do estado de saúde do paciente em razão da demora na realização do exame indispensável ao tratamento oncológico.