Problema com Reembolso
Não resolvido
Sorocaba - SP
27/09/2022 às 03:35
ID: 150832703
Essa reclamação possui mais de 3 anos e não está mais sendo contabilizada no índice da empresa
Ver todas ReclamaçõesEstou pleiteando o reembolso por exames de urgência realizados por meio particular pois a data do ******* muito longe da data apresentada pela UNIMED para agendamento (o exame deveria ser feito com urgência, com coleta em residência e através de retirada por sonda) e o exame era para acompanhamento de uma infecção urinária severa.
Fui ao intercâmbio de Sorocaba e me indicaram o ******* ******* *******. Tentei esse canal mas é impossível falar com um atendente pois desde outro dia já verifiquei que a resposta é a mesma todos os nossos atendentes estão ocupados , fica tocando uma eterna música e não atende nunca.
Consegui o endereço do Fale Conosco, enviei uma mensagem e recebi um email NO REPLY dizendo que para verificação de possibilidade de reembolso eu deveria entrar no Portal do Cliente em https://******* e ir ao item reembolso. Só que tal item não existe. Existem: ATUALIZAÇÃO CADASTRAL, AUTORIZAÇÕES, GUIA MÉDICO, ALTERAÇÃO DE REDE, CARÊNCIAS, DEMONSTRATIVO DE COPARTICIPAÇÃO, NEGOCIAÇÃO DE REAJUSTE, UTILIZAÇÃO, DECLARAÇOES, GUIA DE LEITURA CONTRATUAL, REAJUSTE E KIT DO BENEFICIÁRIO.
Existem também itens QUEM SOMOS, CLIENTES, UNIMEDS, PRESTADORES, TORNAR-SE CLIENTE/ CONTATOS mas nenhum dos subitens dessas categorias é REEMBOLSO
IMPORTANTE: ESTOU NA MINHA ÁREA que segundo o email resposta NO REPLY é onde deveria existir o item REEMBOLSO.
Portanto o item REEMBOLSO não existe ou está extremamente bem escondido.
Eu estou dentro das condições mencionadas no email NO REPLY para requerer reembolso: o contrato não prevê cobertura para reembolso sob o sistema de livre escolha. (..) O reembolso somente ocorrerá nos casos de Urgência/Emergência
Só que parece um círculo vicioso: entro FALE CONOSCO, pergunto como devo proceder, recebo uma resposta para entrar no Portal do Cliente e lá tem que se não resolver é para ligar no ******* ou tentar o FALE CONOSCO e tudo vai começar de novo.
A DÚVIDA, GERADORA DE TODA A HISTÓRIA É: ESTOU COM TODOS OS DOCUMENTOS EXIGIDOS.SÓ QUERO SABER ONDE ENTREGO.
Existe um local para acompanhamento das solicitações mas para entrar nessa área é exigido um código e ao protocolo. O protocolo eu tenho, óbvio, mas o código eu nem tenho ideia de qual seja. Não existe ajuda.
A GRANDE IMPRESSÃO QUE FICA É: EXISTE A POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO MAS PARECE HAVER O DESENCORAJAMENTO DE TENTÁ-LO.
Obrigado
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Resposta da empresa
27/09/2022 às 17:39
Prezada Sra. Dora,
Informamos que os relatos postados no site Reclame Aqui são direcionados para tratativas através da Ouvidoria da Unimed Fesp e, tão logo tivemos conhecimento do vosso relato, constatamos que em 12/09/******* foi registrada uma manifestação através do Portal Ouvidoria (Protocolo *************), cujo retorno lhe foi concedido em 20/09/*******, pelo mesmo e-mail cadastrado neste registro.
Sendo assim, por gentileza, caso não tenha recebido o e-mail de retorno na caixa principal do seu correio eletrônico, verifique se o e-mail com nossa resposta consta na caixa de spam.
Reforçamos a informação que lhe fora dada de que a opção de solicitação de reembolso é disponível somente ao titular do plano de saúde, sendo esse o motivo pelo qual a senhora não a localizou, uma vez que a senhora é a dependente.
Como é de seu conhecimento, o plano contratado é da modalidade coletivo adesão e, sendo assim, não prevê cobertura para reembolso sob o sistema de livre escolha de prestadores de serviço, devendo ser utilizada a rede de atendimento disponibilizada pelo plano, referente ao produto contratado.
Cumpre-nos informar que os reembolsos realizados pelo plano de saúde, ocorrem somente em duas hipóteses:
- Nos termos da Lei 9.*******/98: nos casos de urgência(*) ou emergência(**) quando não for possível a utilização da rede credenciada; neste caso o reembolso é feito no limite das obrigações contratuais; e
- Nos termos da Resolução Normativa *******/11 da ANS: quando da ausência de prestador próprio, credenciado ou contratado, o atendimento for realizado em caráter particular, mediante a apresentação de número de protocolo de busca de rede aberto junto à Central de Atendimento.
(*) urgência: casos de urgência decorrem de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional.
(**) emergência: situações que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.
Deste modo, para a devida análise por parte da equipe técnica responsável, orientamos que a solicitação de reembolso seja realizada através do titular do plano, exclusivamente através do Portal do Cliente, disponível no site da Unimed Fesp https://*******), cujo acesso é realizado mediante login e senha.
Agradecemos a oportunidade que nos foi dada para conduzir o seu caso e permanecemos à disposição através dos nossos canais oficiais de relacionamento:
Telefone: CAEC FESP (24 Horas/7dias por semana): ******* ******* 30 30.
Fale Conosco https://*******
Portal Ouvidoria: https://******* (2 a 6 feira horário comercial)
E-mail ouvidoria: *******
https://*******
Réplica do consumidor
27/09/2022 às 19:14
Não recebi o e-mail com a resposta. Não o encontrei na caixa de spam (e não foi agora que eu procurei, foi na época, antes e depois).
Peço por gentileza que, se possível, me encaminhem novamente por e-mail a resposta com a resolução para que eu possa dizer se meu problema foi resolvido ou não.
Obrigado
Consideração final do consumidor
16/03/2023 às 11:54
A empresa respondeu que o ressarcimento só ocorre em dois casos:
1.Nos termos da Lei 9.*******/98: nos casos de urgência(*) ou emergência(**) quando não for possível a utilização da rede credenciada; neste caso o reembolso é feito no limite das obrigações contratuais; e
2. Nos termos da Resolução Normativa *******/11 da ANS: quando da ausência de prestador próprio, credenciado ou contratado, o atendimento for realizado em caráter particular, mediante a apresentação de número de protocolo de busca de rede aberto junto à Central de Atendimento.
O atendimento da minha mãe foi o 1.
Mas fui informado que o plano dela não contemplava o ressarcimento. Então esse seria o motivo 3, que não existe na própria informação resposta.
Resulução: ela ficou no prejuízo e tem que continuar nela pois é a melhorzinha (até aparecer algo novo não contemplado pelo plano.
O problema foi resolvido?
Não resolvido
Voltaria a fazer negócio
Sim
Nota do atendimento
2