Recusa de Reembolso para Fórmula Especial para Tratamento de APLV, Apesar de Prescrição Médica e Decisão do STJ

Question

Solicitei à operadora o reembolso de R$ 552,88 referentes à aquisição de fórmula especial à base de aminoácidos (Neocate), prescrita por médico pediatra para tratamento de APLV (Alergia à Proteína do Leite de Vaca) em bebê lactente.

O pedido foi formalizado junto à operadora em 30/12/2025, sob protocolo n *****. Apesar da apresentação de laudo médico e comprovantes de compra, a solicitação foi negada sob o argumento de que a fórmula se enquadraria como dieta alimentar domiciliar não contemplada pelo Rol da ANS.

Diante da negativa, busquei solução administrativa junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio do protocolo n *****. Ainda assim, a operadora manteve o indeferimento do reembolso.

Entretanto, a discussão não envolve simples alimentação, mas tratamento prescrito por profissional médico. A fórmula foi indicada especificamente para tratamento da APLV, condição que exige alimentação especializada e que não pode ser equiparada a um alimento comum.

Além disso, em novembro de 2025, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por decisão unânime da Terceira Turma, reconheceu a finalidade terapêutica da fórmula Neocate no tratamento da APLV e determinou sua cobertura no caso analisado, afastando o entendimento de que se trata apenas de alimento de uso domiciliar.

Toda a documentação comprobatória, incluindo laudo médico, notas fiscais e negativa formal, já foi apresentada à operadora durante a análise do protocolo n ***** e também na reclamação registrada junto à ANS sob protocolo n *****.

Não busco indenização ou qualquer valor adicional. Solicito apenas a reanálise do caso e do pedido de reembolso de R$ 552,88, valor efetivamente desembolsado, considerando a prescrição médica existente, a finalidade terapêutica da fórmula e o precedente recente do STJ sobre a cobertura da fórmula Neocate para tratamento da APLV.