Unimed Londrina

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Arapongas - PR

07/05/2026 às 14:24

ID: 247997087

I. DOS FATOS

O titular/responsável, em nome de sua filha *****, beneficiária do plano de saúde *****, obteve encaminhamento médico formal para atendimento psicológico com metodologia Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) na clínica *****, estabelecimento devidamente credenciado pela própria operadora e localizado em Arapongas-PR, cidade de residência da beneficiária.

II. DAS IRREGULARIDADES COMETIDAS PELA OPERADORA

1. Negativa sem amparo técnico ou contratual

A atendente ***** afirmou que a clínica ***** somente atende "metodologias especiais" (ABA, TEACCH, Denver etc.) vinculadas a diagnóstico de TEA, excluindo a TCC. Ocorre que tal restrição não consta em contrato firmado com o beneficiário e não encontra respaldo na RN 566 da ANS. A TCC é metodologia reconhecida e amplamente utilizada em saúde mental, não cabendo à operadora criar critérios de exclusão não previstos em lei ou contrato.

2. Violação da livre escolha dentro da rede credenciada

A ***** é clínica credenciada pela *****. A Lei 9.656/98 e os contratos de plano de saúde garantem ao beneficiário o direito de ser atendido em qualquer prestador credenciado dentro de sua especialidade. A operadora não pode impedir o acesso a um credenciado sem justificativa técnica formal, escrita e devidamente fundamentada.

3. Descumprimento da indicação médica

O encaminhamento expedido pelo médico assistente indica expressamente a clínica e a metodologia TCC. A recusa da operadora em acatar a prescrição médica caracteriza interferência indevida na relação médico-paciente, conduta vedada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pela ANS.

4. Inviabilização prática do benefício dano econômico comprovado

Ao direcionar a beneficiária exclusivamente à Clínica Multiprofissional em Londrina, a operadora impõe custos de deslocamento (pedágio + transporte) acrescidos de coparticipação que tornam o uso do plano economicamente inviável mais oneroso que o atendimento particular. Isso equivale a uma negativa de fato, ainda que disfarçada de "direcionamento de rede", o que a doutrina e a jurisprudência do STJ reconhecem como prática abusiva (REsp 1.839.421/SP).

5. Contradição com precedentes da própria operadora

Outros beneficiários em situação idêntica sem diagnóstico de TEA estão sendo atendidos via ***** pela mesma *****, conforme relatado pelo titular. Tal disparidade configura tratamento desigual entre segurados em situação análoga, o que é vedado pelo princípio da isonomia e pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 39, X, CDC).

6. Criação de obstáculos sucessivos e protelatórios

Na primeira abordagem, a negativa foi justificada pela ausência de direcionamento específico do médico. Após o titular apresentar o encaminhamento médico formal, a operadora criou novo impedimento (classificação da metodologia). Essa conduta configura má-fé contratual e proteção desproporcional dos interesses da operadora em detrimento do consumidor vulnerável.

III. DO PEDIDO

Diante do exposto, requer-se:

a) Autorização imediata do atendimento psicológico (TCC) da beneficiária ***** na clínica ***** em Arapongas, conforme encaminhamento médico;

b) Negativa formal escrita, com fundamentação técnica e contratual, caso a operadora mantenha a recusa para fins de representação junto à ANS e ao Poder Judiciário;

c) Registro e apuração das condutas relatadas nesta reclamação;