Negativa de consulta com especialista para tratamento de fratura no tornozelo.

Olá, Sra. Aline!

Verificamos em sistema o contrato vinculado à beneficiária e identificamos que se trata de um plano com abrangência restrita ao grupo de municípios, cuja cidade de referência é Presidente Prudente.

Nesse tipo de contrato, a cobertura fora da área de abrangência ocorre exclusivamente para atendimentos de urgência e emergência, realizados em regime de pronto-socorro, conforme previsto contratualmente.

Compreendemos a situação apresentada, porém esclarecemos que não é possível autorizar consulta com médico especialista fora da área de ação do plano, uma vez que esse tipo de atendimento caracteriza consulta eletiva, a qual não possui cobertura contratual fora do grupo de municípios.
A consulta somente seria passível de atendimento fora da área caso fosse realizada em Pronto Atendimento ortopédico, enquadrando-se como urgência ou emergência.

De acordo com o encaminhamento médico apresentado, consta indicação de avaliação para encaixe em até uma semana, o que, conforme os critérios contratuais e regulatórios, não se enquadra como urgência ou emergência, pois não há caracterização de risco imediato à saúde que demande atendimento em pronto-socorro.

Reforçamos que qualquer acompanhamento médico ou eventual procedimento cirúrgico eletivo deve ser realizado dentro da área de abrangência do plano, ou seja, no grupo de municípios contratado. Não há possibilidade de acompanhamento fora dessa área quando existe probabilidade de indicação cirúrgica, caso o plano não contemple a região solicitada.

Informamos, contudo, que podemos abrir auxílio de agendamento para a especialidade solicitada, respeitando a abrangência contratual, realizando o atendimento na cidade de Presidente Prudente. O prazo regulatório da ANS para auxílio de agendamento dessa especialidade é de até 14 dias úteis. Ainda assim, ao abrir o chamado, encaminharemos ao departamento responsável a observação referente à indicação médica de encaixe em uma semana, para análise.

Permanecemos à disposição para realizar a abertura do auxílio de agendamento ou para quaisquer outros esclarecimentos.

Atenciosamente,
Laine -Unimed Pres Prudente / Relacionamento ao Cliente

como dito em conversa pelo WhatsApp a médica do PS não autorizou viagem devido ao risco de trombose.
E devemos nos atentar que não estamos falando de uma pessoa jovem, mas de uma idosa de 73 anos anos que tem dificuldades de locomoção por problemas no joelhos e por já ter feito 2 cirurgias na coluna.

como dito em conversa pelo WhatsApp a médica do PS não autorizou viagem devido ao risco de trombose.
E devemos nos atentar que não estamos falando de uma pessoa jovem, mas de uma idosa de 73 anos anos que tem dificuldades de locomoção por problemas no joelhos e por já ter feito 2 cirurgias na coluna.
Espero uma solução plausível para o problema.

Conforme conversação via WhatsApp estamos em aguardo relatório médico especificando que a paciente não possui liberação para viagem, com a devida justificativa clínica que fundamente essa indicação médica, o documento poderá ser encaminhado para análise da auditoria médica.
A auditoria médica realizará a avaliação técnica do caso e, após a análise, emitirá o parecer final sobre a solicitação.

assim que ela retornar no pronto socorro será solicitado o relatório