Prejuízo à saúde, mesmo com o plano de saúde pago em dia

Boa tarde!
Promovida devolutiva diretamente a beneficiária.

A empresa manteve a postura de que o encaminhamento de que por ser atendida por um profissional da especialidade encaminhada, e que ser avaliada por outro especialista da mesma área teria que passar novamente pelo clínico que já me encaminhou previamente, retirando na prática uma consulta que não entra na coparticipação, me lesando. Ao solicitar meu contrato e onde estaria escrita tal regra, me mandou buscar o contrato junto ao meu sindicato. Um total descaso.

Prezada Sra. Francy, bom dia!

Sim, conforme informado anteriormente, é necessário que a Sra. solicite o contrato diretamente junto ao Sindicato, uma vez que ele é o detentor do contrato firmado com a Unimed São Carlos. Dessa forma, somente o próprio Sindicato poderá disponibilizar cópia do documento.

Certos dos esclarecimentos, permanecemos à disposição.

Consegui o contrato no Sindicato, após estudá-lo detalhadamente, observei que o que o contrato mostra é: O plano possui característica de NÚCLEO DIRIGIDO e coparticipação.
Há previsão de cobrança diferenciada para:Consultas no Núcleo Dirigido, Consultas em Consultório Especialista, mas sem detalhar obrigação de novo encaminhamento em caso de troca de médico especialista. Dessa forma, a operadora teria que demonstrar expressamente que o encaminhamento do clínico vale apenas para um médico específico; e
que a troca de especialista exige nova autorização obrigatória com nova consulta clínica, sem essa previsão clara, minha reclamação tem fundamento do ponto de vista consumerista, especialmente porque cumpri a exigência de passar pelo clínico;
o objetivo do encaminhamento (consulta com endocrinologista) já estava autorizado;
a troca ocorreu apenas porque não me senti confortável com a primeira médica;
a consequência prática foi me obrigar a consumir uma nova consulta sem coparticipação, gerando prejuízo financeiro/contratual.
Além disso, contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, e cláusulas restritivas precisam ser claras e transparentes. Restrições ambíguas costumam ser interpretadas em favor do consumidor.
A própria ANS reforça que o consumidor deve ter clareza sobre as regras de utilização do plano e dos mecanismos de coparticipação.
Não aceito a negativa do convênio, uma vez que cumpri rigorosamente com os pagamentos.

Boa tarde!

Encaminhado devolutiva em e-mail pessoal.

À Ouvidoria da Unimed

Em atenção à resposta apresentada por essa operadora, venho manifestar minha discordância quanto à interpretação conferida ao Regulamento do Plano, pelos motivos a seguir expostos.

Inicialmente, registro que não houve tentativa de acesso direto à rede credenciada, tampouco descumprimento do fluxo assistencial previsto para o produto contratado.

Conforme reconhecido pela própria Unimed, fui regularmente atendida pelo médico da porta de entrada do sistema, que identificou a necessidade de avaliação por especialista em Endocrinologia e emitiu o respectivo encaminhamento.

A resposta encaminhada fundamenta-se no item 39 do artigo 4 e no artigo 13, alínea "a", do Regulamento do Plano.

O artigo 13, alínea "a", dispõe:

"Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas próprias ou credenciadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, desde que as referidas consultas tenham como encaminhamento preliminar e obrigatório o Núcleo de Especialidades, restando, assim, impedido acesso direto à rede de prestadores e/ou cooperados, sem que se apresente, previamente, à avaliação ou encaminhamento do referido Núcleo."

Da mesma forma, a alínea "b" do mesmo artigo estabelece:

"Nas consultas de rotina, o BENEFICIÁRIO será atendido pelo médico cooperado assistente, no horário agendado pelo Núcleo de Especialidades, de modo que as referidas consultas terão como encaminhamento preliminar e obrigatório o referido Núcleo, restando, assim, impedido acesso direto à rede de prestadores e/ou cooperados, sem que se apresente, previamente, à avaliação ou encaminhamento do referido Núcleo."

Observa-se que os dispositivos citados exigem encaminhamento prévio pelo Núcleo de Especialidades para acesso aos especialistas, requisito que foi integralmente cumprido por esta beneficiária.

Todavia, em nenhum dos dispositivos mencionados consta previsão expressa de que o encaminhamento fique vinculado exclusivamente ao médico nominalmente indicado, nem tampouco de que a substituição de um especialista por outro da mesma especialidade exija nova consulta clínica ou novo encaminhamento.

A resposta da operadora afirma que o encaminhamento estava direcionado especificamente a determinada médica endocrinologista e que, por essa razão, seria obrigatória nova consulta para emissão de novo encaminhamento.

Entretanto, não foi indicada qualquer cláusula contratual que estabeleça expressamente:

a) a vinculação do encaminhamento a um único profissional específico;

b) a perda de validade do encaminhamento para a especialidade já autorizada quando houver interesse do beneficiário em consultar outro médico da mesma especialidade;

c) a obrigatoriedade de nova consulta clínica para mera alteração do especialista escolhido.

Ressalto que a necessidade de atendimento endocrinológico já havia sido reconhecida pela própria rede assistencial da Unimed, inexistindo qualquer alteração da indicação médica originalmente realizada.

A única modificação pretendida consistiu na substituição de uma endocrinologista por outra endocrinologista pertencente à rede credenciada, sem qualquer mudança da especialidade autorizada ou do tratamento indicado.

Dessa forma, a exigência de nova consulta clínica não atendeu a qualquer finalidade assistencial, servindo apenas para impor novo agendamento e ocasionar a perda de benefício contratual relacionado à consulta sem coparticipação.

Nos termos do Código de Defesa do Consumidor, cláusulas restritivas devem ser redigidas de forma clara e inequívoca, não podendo ser ampliadas por interpretação extensiva em prejuízo do consumidor.

Assim, solicito que essa operadora informe expressamente:

Qual cláusula contratual prevê que o encaminhamento para determinada especialidade fica vinculado exclusivamente ao profissional nominalmente indicado;
Qual cláusula contratual determina a obrigatoriedade de nova consulta clínica para alteração de médico dentro da mesma especialidade;
Qual o fundamento contratual para a perda da utilização da consulta isenta de coparticipação em situação na qual a necessidade do atendimento especializado já havia sido previamente reconhecida pela própria operadora.

Caso não exista previsão contratual expressa para tais exigências, requer-se a revisão do posicionamento adotado, bem como a restituição do benefício contratual indevidamente consumido em razão da exigência imposta.

Atenciosamente,

Francy Mary Alves Back