Reclamação sobre valor de reembolso de consulta pediátrica não coberta integralmente pela Unimed
Não resolvido
Lambari - MG
19/06/2026 às 12:33
ID: 251840433
Assunto: Contestação do valor de reembolso Protocolo n *****
Prezados,
Recebi a resposta referente ao protocolo n *****, na qual foi informado o reembolso de apenas R$ 145,02.
Contudo, não concordo com o valor apresentado, pois a solicitação não se refere a uma escolha livre e voluntária por atendimento particular. O atendimento particular foi necessário porque não havia médico disponível em minha cidade/rede credenciada para atendimento da minha filha, beneficiária do plano, especialmente considerando tratar-se de bebê/criança pequena, situação que exige atendimento oportuno e compatível com a necessidade assistencial.
Dessa forma, solicito a reanálise do protocolo, considerando que houve ausência/indisponibilidade de rede apta a realizar o atendimento necessário, e não simples utilização de prestador particular por preferência do beneficiário.
O valor efetivamente pago pela consulta foi de R$ 600,00, devidamente comprovado por Nota Fiscal já apresentada. Assim, requeiro o reembolso integral do valor pago, ou, subsidiariamente, que a Unimed apresente por escrito:
a indicação de quais médicos/pediatras estavam disponíveis na rede credenciada, na minha cidade, na data da necessidade do atendimento;
a data mais próxima disponível para consulta;
a base contratual e a memória de cálculo utilizada para limitar o reembolso a R$ 145,02;
a justificativa para não custear integralmente o atendimento, considerando a ausência de prestador disponível na localidade.
Ressalto que, caso a negativa de reembolso integral seja mantida, registrarei reclamação junto à ANS, ao Procon e avaliarei as medidas judiciais cabíveis para ressarcimento da diferença, sem prejuízo de eventual pedido de reparação pelos transtornos causados.
Solicito retorno formal por este mesmo canal, com a reabertura/reanálise do protocolo.
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Resposta da empresa
22/06/2026 às 09:42
Bom dia!
Sua demanda foi *registrada nesta Ouvidoria* no dia 19/06/2026.
Informamos que, conforme Resolução Normativa - RN 323 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, o prazo é de 7 (sete) dias úteis para resposta.
Atenciosamente,
Tatiana Schmidt.
Réplica do consumidor
22/06/2026 às 11:44
Fundamento o presente pedido na Resolução Normativa ANS n 566/2022, que trata da garantia de atendimento pela operadora, bem como no entendimento da ANS de que, mesmo sem previsão contratual de reembolso, o beneficiário tem direito ao reembolso quando não houver profissional ou local disponível na cidade em que buscou atendimento e não houver alternativa viável disponível na rede credenciada/localidade. Nessa hipótese, se o beneficiário precisou pagar pelo atendimento, a operadora deve reembolsar todo o valor gasto, inclusive despesas de transporte, se houver, em até 30 dias após a solicitação.
Também fundamento o pedido na Lei n 9.656/1998, que regula os planos privados de assistência à saúde, especialmente quanto ao dever de cobertura assistencial dos eventos contratados e à adequada organização da rede assistencial.
Além disso, aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, especialmente os arts. 6, III e VI, 14 e 51, considerando o direito à informação clara, à reparação de danos, a responsabilidade objetiva por falha na prestação do serviço e a nulidade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
Por se tratar de beneficiária criança, também devem ser observados o Estatuto da Criança e do Adolescente, especialmente os arts. 4 e 7, que asseguram prioridade absoluta e proteção à vida e à saúde da criança, bem como o art. 227 da Constituição Federal, que reforça a prioridade absoluta dos direitos da criança.
Consideração final do consumidor
13/07/2026 às 10:39
[Editado pelo Reclame Aqui]
O problema foi resolvido?
Não resolvido
Voltaria a fazer negócio
Não
Nota do atendimento
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