Unimed Três Rios: Demora na autorização de terapias e falha nos canais de atendimento

Prezada Sra. Marla,
Em atenção à sua manifestação, referente ao protocolo n *****, registrada em nome da beneficiária Maria Cecília Príncipe Borges Gomes, a Unimed Três Rios apresenta os devidos esclarecimentos, após criteriosa análise realizada por sua auditoria técnica.
Inicialmente, cumpre informar que foi identificada pertinência técnica para a liberação das terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, as quais serão devidamente autorizadas pela operadora, na modalidade de reembolso, conforme os valores previstos em tabela contratual vigente, em estrita observância ao disposto no artigo 7 da Lei n 9.656/98.
No que se refere à solicitação de terapia alimentar, faz-se necessário esclarecer que a cobertura assistencial no âmbito da saúde suplementar observa rigorosamente as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente aquelas previstas na Resolução Normativa n 465 e seus anexos, bem como nas Diretrizes de Utilização (DUTs).
Nesse contexto, a DUT n 103, que regula a cobertura para consultas com nutricionista, estabelece critérios objetivos para liberação, prevendo quantitativos mínimos de sessões conforme o enquadramento clínico do paciente. Para os casos que não atendem aos critérios específicos elencados, a cobertura mínima obrigatória corresponde a 6 (seis) consultas anuais.
Importante destacar, contudo, que o procedimento denominado terapia alimentar não consta atualmente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não integrando, portanto, o conjunto de coberturas obrigatórias dos planos de saúde.
Adicionalmente, conforme disposto na Lei n 14.454/2022, que alterou a Lei n 9.656/98, a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS exige o atendimento cumulativo de critérios técnicos específicos, dentre eles a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas robustas e recomendações por órgãos reconhecidos de avaliação de tecnologias em saúde, o que não foi apresentado no caso em análise.
No mesmo sentido, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade n 7265, em 18/09/2025, fixou parâmetros obrigatórios para cobertura excepcional de tratamentos fora do rol da ANS, exigindo o cumprimento simultâneo de requisitos técnicos, tais como inexistência de alternativa terapêutica no rol, comprovação científica de eficácia e segurança, bem como registro do tratamento na Anvisa, dentre outros critérios. Tais requisitos não se encontram integralmente atendidos na presente solicitação.
Dessa forma, a operadora esclarece que a negativa de cobertura específica para terapia alimentar decorre do estrito cumprimento da legislação vigente e das normas regulatórias aplicáveis ao setor, não se tratando de decisão arbitrária.
Ressalta-se, por fim, que permanece garantida à beneficiária a cobertura para consulta com nutricionista, desde que observados os critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização n 103, bem como a autorização já concedida para as demais terapias indicadas.
A Unimed Três Rios reafirma seu compromisso com a transparência, a legalidade e a qualidade da assistência prestada aos seus beneficiários, permanecendo à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais.
Atenciosamente,
Unimed Três Rios.