Negativa de reembolso - Materiais cirurgicos essenciais indicado pelo médico

Olá Sr. Nickson, boa tarde.
Aqui é a Gleice, da Equipe de Atendimento Amil One, espero que esteja bem!

Primeiramente agradeço por nos procurar para sinalizar sobre suas questões.

Em atenção ao seu manifesto, conforme nosso contato telefônico realizado por meio do número de cadastro às 16h21 informo que assim que tomei conhecimento da ******* prontamente a área responsável.

Como retorno, foi esclarecido que sua demanda foi conduzida por instância superior Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Após análise técnica, foi identificado que a cobrança realizada pelo prestador SLRD – Hospital Vila Nova Star, referente aos itens Meia Anti embolismo TED (joelho) e Sistema de Compressão Perneira, é considerada devida.

Conforme determina RN *******/*******, art.17, §1º, inciso VII, NÃO há cobertura obrigatória pela Operadora.

Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.*******, de *******.

§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

§ 2º Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

§ 3º Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.

No que se refere ao PARECER TÉCNICO Nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/*******, de modo que corroborou a disposição da não obrigatoriedade de fornecimento para o material de tratamento não ligado a ato cirúrgico.

Também constante em Cláusula contratual - CLÁUSULA QUINTA - EXCLUSÕES DE COBERTURA

5.1 – Este contrato NÃO PREVÊ a cobertura dos custos para os eventos excluídos ou sem cobertura obrigatória determinada pela Lei nº 9.*******/98 e sua regulamentação, entre os quais os seguintes:

5.1.7 – Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, bem como de medicamentos, próteses e órteses não nacionalizados ou não reconhecidos pela ANVISA;

5.1.14 – Consultas, aluguel de equipamentos, aluguel de aparelhos e tudo que for relacionado com a assistência médica domiciliar;

5.1.22 – Qualquer procedimento não constante do Rol vigente na época do evento ou de eventual Anexo – Coberturas Adicionais, que faz parte deste contrato, quando contratado.

******* que, não é prática da Amil dificultar o atendimento, tampouco, deixar de efetuar solicitações de seus beneficiários em qualquer serviço ou atendimento necessário, dentro de sua cobertura contratual.

Caso tenha alguma outra dúvida ou precise de mais informações, por favor, não hesite em nos contatar.

Na Amil, nossa missão é oferecer um serviço marcado pela performance e agilidade em cada interação, sempre cultivando um relacionamento pautado no sincero acolhimento. Com excelência e a coragem de transformar desafios em oportunidades, estamos comprometidos em ouvir, compreender e atender suas necessidades com o maior cuidado e respeito.

Conte conosco, pois cada experiência é uma chance de evoluir e reforçar nosso compromisso com você.

• Site: https://*******

• Ouvidoria
2ª a 6ª Feira, das 8:00 às 18:00 horas.
Capitais e Regiões metropolitanas: **************
Demais Localidades: ******* ******* *******

Juntos, vamos cuidar do que realmente importa: sua saúde e qualidade de vida.

Abraços,
Amil, o melhor plano do Brasil!

Prezada Sra. Gleice, boa tarde.

Agradeço sua atenção e o retorno prestado referente à análise da demanda n 13651314 e do reembolso n*******.
Com respeito à posição expressa, contudo, reitero a necessidade de revisão técnica do caso, uma vez que o enquadramento aplicado pela Amil diverge da realidade clínica e documental do procedimento realizado.



1. Contexto e fundamentação médica

O relatório médico, emitido e assinado digitalmente pelo Dr. Limírio Moreira da Fonseca CRM/SP *******, comprova que os itens meia antiembolismo TED e perneira de compressão pneumática Kendall foram prescritos e utilizados dentro do ato cirúrgico, durante a hernioplastia inguinal bilateral realizada em 05/08/*******, no Hospital Vila Nova Star.

Tais dispositivos não se destinam a uso domiciliar ou de conveniência, mas sim à profilaxia intraoperatória de tromboembolismo venoso (TEV), conforme diretrizes clínicas nacionais e internacionais:
SBACV (*******) Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular;
ACCP Guidelines (CHEST, *******) American College of Chest Physicians;
Protocolo de Segurança do Paciente TEV (ANS, *******).

Portanto, o uso foi concomitante ao ato anestésico-cirúrgico, e não separado dele o que o torna material ligado ao ato cirúrgico, não se enquadrando na exclusão prevista no art. 17, 1, VII da RN *******/*******.



2. Jurisprudência e posicionamento consolidado

Os tribunais têm reiteradamente decidido que:

É indevida a negativa de cobertura de material prescrito e utilizado durante o ato cirúrgico, ainda que classificado como órtese não implantável, quando indispensável à segurança do procedimento.
(TJSP Apelação Cível n 1007535-74.*******.8.26.*******)
(STJ REsp n 1.*******.*******/SP, julgado em *******)

Assim, mesmo sob a ótica contratual e regulatória, a exclusão prevista na RN *******/******* não pode se sobrepor à prescrição médica e à função essencial do material dentro do ato cirúrgico.



3. Pedido

Diante dos elementos técnicos e jurídicos apresentados, requeiro a reavaliação excepcional do indeferimento, considerando:
1.O uso comprovado intraoperatório, atestado em relatório médico e comprovante hospitalar;
2.O enquadramento incorreto dos dispositivos como órteses não ligadas ao ato cirúrgico;
3.O caráter profilático obrigatório do material, segundo protocolos oficiais da própria ANS e entidades médicas reconhecidas.

Solicito, portanto, a revisão da negativa e o consequente reembolso integral do valor de R$ 2.*******,24, pago ao hospital em 02/10/*******, com correção monetária legal.



Agradeço antecipadamente pela atenção e espero que esta análise possa ser revista de forma justa, técnica e alinhada ao princípio da boa-fé e da proteção à saúde do beneficiário, conforme previsto na Lei n 9.*******/98 e no Código de Defesa do Consumidor.

Permanecerei à disposição para qualquer esclarecimento ou documento adicional que se faça necessário.

Atenciosamente,
Nickson Vilas Boas dos Santos