Operadora Exige Documentos Não Previstos em Contrato para Reembolso, Repetindo Abuso Mensalmente
Respondida
São Paulo - SP
08/04/2026 às 11:47
ID: 245486373
Venho reiteradamente registrando reclamações porque, a cada pedido de reembolso, a operadora exige documentos não previstos em contrato como condição para liberação do pagamento.
A operadora fundamenta tais exigências na DIFIS 08/17, que não autoriza a solicitação indiscriminada de documentos. Essa norma limita-se a permitir a exigência de documentação hábil e idônea que comprove a despesa, identifique o beneficiário, o procedimento e a data requisitos integralmente atendidos pela Nota Fiscal, apresentada juntamente com o laudo médico.
Mesmo após sucessivas comprovações de que não há qualquer irregularidade, a operadora mantém e amplia exigências indevidas, evidenciando conduta voltada a postergar ou inviabilizar o reembolso, em violação contratual.
A ANS é clara ao estabelecer que os documentos exigidos para reembolso devem estar expressamente previstos em contrato, sendo inadmissível a criação ou ampliação de exigências ao longo do tempo.
Outra justificativa apresentada pela operadora, é uma cláusula contratual genérica que trata apenas de Nota Fiscal incompleta não se aplica ao caso, pois a Nota Fiscal apresentada contém todas as informações exigidas.
Apesar das respostas padronizadas com pedidos de desculpas, a prática abusiva se repete mensalmente.
Atualmente, o pedido de reembolso n *****, da beneficiária *****, foi devolvido por ausência de documentos que, embora indevidos porque não estão previstos contratualmente, enviei após o reembolso ficar pendente desse envio. A alegação de ausência de documentos, além de ser [Editado pelo Reclame Aqui], já que mesmo não previstos em contrato e sem amparo na lei eu os enviei, evidencia a manutenção deliberada da prática abusiva.
Ressalto, por fim, que não autorizo contato telefônico. Qualquer manifestação da operadora deverá ocorrer exclusivamente por meio desta plataforma (Reclame Aqui), de forma formal, registrada e objetiva.
PS: Vocês fazem ideia do quanto é cansativo passar por isso todos os meses? Será que o responsável pelo erro não deveria ser melhor orientado e afastado caso permaneça errando. Estou absurdamente cansada de passar por isso todos os meses. Não me peçam pra avaliar bem a solução, se no mês seguinte terei que reclamar novamente para ter meu direito atendido.
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Resposta da empresa
13/04/2026 às 16:08
Olá Sra. Raquel, boa tarde.
Aqui é a Gleice, da Equipe de Atendimento Amil Black, espero que esteja bem!
Conforme solicitado, não realizo contato telefônico, mantido nossa comunicação via chat oficial do Reclame Aqui.
Primeiramente gostaria de agradecer o seu contato e apontamento, pois assim, podemos aprimorar a qualidade na prestação de nossos serviços.
Em atenção ao seu manifesto informo que, assim que tomei conhecimento da sua solicitação, prontamente acionei o departamento responsável.
Como retorno, foi esclarecido que o pedido de reembolso foi recadastrado sob nº *****, sendo analisado e liberado, com data prevista para pagamento informado por mensagem privada através do chat oficial do Reclame Aqui.
Ressalto que a solicitação da documentação complementar é feita para todos os beneficiários, quando há uma necessidade identificada. Conforme disposto na DIFIS Nº08/17 da ANS (Agência de Saúde Suplementar), a operadora poderá exigir que o pedido de reembolso deva ser instruído, ao menos, com qualquer documentos hábil e idôneo que comprove a efetiva ocorrência da despesa, identifique o beneficiário e o procedimento executado, inclusive a data em que foi realizado. Ainda, nos casos de serviços e procedimentos que contenham Diretriz de Utilização - DUT estabelecidas, pode ser exigido também laudo ou atestado médico ou outro documento equivalente, emitido pelo profissional que solicitou ou realizou o serviço ou procedimento, atestando seu cumprimento.
O pedido em questão foi recadastrado e liberado por liberalidade.
Foi um prazer auxiliá-la. Caso tenha alguma dúvida ou precise de mais informações, por favor, não hesite em nos contatar.
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