Reembolso de sessões de terapia negado por solicitação de pedido médico desnecessário

Olá Sra. Mariana, boa tarde.
Aqui é a Gleice, da Equipe de Atendimento Amil Black, espero que esteja bem!


Primeiramente agradeço por nos procurar para sinalizar sobre suas questões, nossa intenção é te ajudar da melhor forma possível.

Tentei contato com a senhora por meio do número de cadastro às 11h15, 14h26 e 15h36, porém não obtive êxito. Em todas as tentativas, a ligação chegou a completar apenas um toque e, em seguida, permaneceu muda, sendo encerrada automaticamente.


Em atenção ao seu manifesto informo que, assim que tomei conhecimento da sua solicitação, acionei prontamente a área responsável para apurar o ocorrido e obter esclarecimentos sobre os pedidos.

Em retorno, fui informada de que os pedidos de reembolso nº ***** e nº ***** permanecem com o status de "Aguardando Documento".

Durante o processo de análise do reembolso, caso a documentação apresentada não contenha todas as informações necessárias para comprovar a despesa e permitir o cálculo correto do reembolso, poderão ser solicitados documentos complementares.

Conforme disposto na DIFIS Nº08/17 da ANS (Agência de Saúde Suplementar), a operadora poderá exigir que o pedido de reembolso deva ser instruído, ao menos, com qualquer documentos hábil e idôneo que comprove a efetiva ocorrência da despesa, identifique o beneficiário e o procedimento executado, inclusive a data em que foi realizado. Ainda, nos casos de serviços e procedimentos que contenham Diretriz de Utilização - DUT estabelecidas, pode ser exigido também laudo ou atestado médico ou outro documento equivalente, emitido pelo profissional que solicitou ou realizou o serviço ou procedimento, atestando seu cumprimento"


Foi esclarecido ainda que, para atendimentos de psicologia é necessária a apresentação de um pedido médico emitido por profissional com registro CRM, documento utilizado para subsidiar a análise do reembolso solicitado.


No momento, foram identificadas as seguintes pendências:

Pedido nº *****: envio do pedido médico;
Pedido nº *****: necessário o envio do pedido médico e das datas de realização das sessões. As datas poderão ser comprovadas por meio de relatório emitido pela profissional responsável pelos atendimentos.

Entendo que essa exigência pode gerar questionamentos, no entanto, a área responsável informa que o pedido médico faz parte da documentação necessária para análise desse tipo de solicitação de reembolso, conforme os critérios estabelecidos para o processo.

Dessa forma, para que a análise dos seus pedidos possa prosseguir, orientamos o envio da documentação complementar solicitada.



Ressalto que a senhora pode consultar a relação dos documentos exigidos para a análise do reembolso por meio de nossos canais oficiais, pelo aplicativo Amil ou através do link: https://institucional.amil.com.br/perguntas-frequentes.



Lamento os transtornos. Caso tenha alguma outra dúvida ou precise de mais informações, por favor, não hesite em nos contatar.


Na Amil Black, nossa missão é oferecer um serviço marcado pela performance e agilidade em cada interação, sempre cultivando um relacionamento pautado no sincero acolhimento. Com excelência e a coragem de transformar desafios em oportunidades, estamos comprometidos em ouvir, compreender e atender suas necessidades com o maior cuidado e respeito.

Conte conosco, pois cada experiência é uma chance de evoluir e reforçar nosso compromisso com você.


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