Solicitação de reembolso integral de despesas médicas não cobertas pela Amil
Respondida
São Paulo - SP
20/07/2026 às 14:43
ID: 254183863
Venho solicitar a revisão imediata da análise do meu pedido de reembolso referente às despesas médicas decorrentes da minha internação no Hospital Israelita Albert Einstein, ocorrida entre 28/03/2026 e 02/04/2026, período em que fui submetida a diversos exames para investigação da causa da minha neurite óptica, ocasião em que posteriormente foi confirmado o diagnóstico de Esclerose Múltipla.
Durante a internação foram realizados exames altamente especializados, como Anti-MOG, GFAP, Neurofilamento e Índice Kappa, todos solicitados pela equipe médica e absolutamente necessários para o diagnóstico da doença, não se tratando de exames eletivos.
Após quase um mês da alta hospitalar, fui surpreendida com uma cobrança do Hospital Albert Einstein no valor de R$ 8.120,78, referente justamente a esses exames, sob a alegação de ausência de cobertura pela Amil.
Na tentativa de resolver a situação administrativamente, meu marido compareceu à unidade da Amil localizada no Hospital Albert Einstein, onde foi aberta solicitação para que a operadora assumisse o pagamento da cobrança.
Na ocasião, foram informados os seguintes registros:
* Protocolo Amil: *****;
* Número do caso: *****.
Entretanto:
* o protocolo jamais apareceu na área de protocolos do aplicativo da Amil; e
* posteriormente, ao entrar em contato com a Central de Atendimento, fui informada de que não existia qualquer protocolo ou processo relacionado a essa solicitação.
Diante da continuidade das cobranças pelo Hospital Albert Einstein, fui obrigada a efetuar o pagamento integral da quantia de R$ 8.120,78, com recursos próprios.
Após o pagamento, protocolei pedido de reembolso pelo aplicativo da Amil, anexando toda a documentação exigida. Para minha surpresa, foi liberado o reembolso de apenas R$ 82,81, valor absolutamente incompatível com a despesa suportada.
Ressalto, ainda, que já existe decisão liminar proferida em ação judicial movida em face da Amil, determinando que a operadora autorize ou custeie integralmente o meu tratamento para Esclerose Múltipla no Hospital Albert Einstein, reconhecendo a necessidade do tratamento prescrito. *****
Dessa forma, é inadmissível que a Amil se recuse a reembolsar exames que foram indispensáveis para o próprio diagnóstico da doença, sobretudo diante da existência de decisão judicial reconhecendo a obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento relacionado à Esclerose Múltipla.
Solicito, portanto, o reembolso integral do valor de R$ 8.120,78, no prazo máximo de 5 (cinco) dias úteis.
Caso a situação não seja solucionada nesse prazo, ingressarei com nova ação judicial para pleitear o reembolso integral dos valores desembolsados, bem como a aplicação de multa pelo descumprimento das obrigações da operadora e a reparação dos prejuízos decorrentes da conduta adotada, além das demais medidas cabíveis.
Aguardo a regularização do reembolso.
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Resposta da empresa
31/07/2026 às 17:01
Olá Sra. Maria Fernanda,
Aqui é a Amanda da Equipe de Atendimento Amil Black, espero que esteja bem!
Recebi a sua manifestação através do Reclame Aqui e fiquei responsável pelo seu atendimento.
Primeiramente gostaria de agradecer o seu contato, pois é muito importante para garantir a qualidade na prestação de nossos serviços.
Atendendo à sua solicitação, o atendimento seguiu através de envio somente de mensagens, sem contato telefônico.
Conforme enviado por mensagens privadas ontem 30/07 ás 18h21 e hoje 31/07 ás 11h45 e 15h43, informo que após tratativa de seu relato junto ao setor responsável, obtive o retorno esclarecendo que mediante a Análise Técnica realizada, foi concluído que o Pedido de reembolso nº ***** foi pago corretamente e está em conformidade com as Normas estabelecidas no Rol da ANS e regras contratuais de seu plano.
Cumpre-nos esclarecer que os exames: Anti-MOG IGG (FACS), Anti-MOG IgG, Anticorpos Anticromatina, GFAP (Proteina Glial Fibrilar Acida) (LCR), Neurofilamento de [Editado pelo Reclame Aqui] leve Líquor e Neurofilamento de [Editado pelo Reclame Aqui] leve, não estão previstos no Rol de Procedimentos Médicos vigente (RN 465/2021), publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador dos planos de saúde, conforme Lei 9.656/98.
Os procedimentos cobertos pelas operadoras, sendo eles para atendimento na rede de atendimento do plano ou por reembolso, são aqueles previstos no Rol da ANS. Devido a isso, uma vez que o atendimento/procedimento não tem cobertura pelo ROL, também não é coberto pelo plano.
Em relação à ação judicial mencionada neste atendimento, o setor informa que não foi identificada qualquer irregularidade quanto ao cumprimento das obrigações impostas pela decisão judicial apresentada ao plano de saúde, sobre o tratamento de infusão de medicamento. Dessa forma, o setor constatou que as determinações constantes na referida decisão vêm sendo devidamente observadas e atendidas, não havendo elementos que indiquem descumprimento da ordem judicial por parte da operadora.
Diante do esclarecido, como não consegui falar diretamente com a senhora e não houve interação por esta plataforma, finalizarei esta solicitação, mas reforço que nossos canais de atendimento permanecem à disposição sempre que precisar.
Espero ter te auxiliado da melhor forma e ter sanado todas as suas dúvidas. 💖
Na Amil Black, nossa missão é oferecer um serviço marcado pela performance e agilidade em cada interação, sempre cultivando um relacionamento pautado no sincero acolhimento. Com excelência e a coragem de transformar desafios em oportunidades, estamos comprometidos em ouvir, compreender e atender suas necessidades com o maior cuidado e respeito.
Conte conosco, pois cada experiência é uma chance de evoluir e reforçar nosso compromisso com você.
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Abraços,
Amanda Palermo
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